Ajándékozz éves hvg360 előfizetést!
A tudományalapú orvoslás társadalmi tekintélye igen alacsony szintre lavírozta magát mára. A szakmán belülről erős kételyek fogalmazódnak meg a modern biológia eredményeinek gyógyászatban való alkalmazhatóságát illetően, sőt a tudományt magát is érik támadások. A gyógyszeripar kutatás-fejlesztési befektetéseinek megtérülési rátája óriási mértékben zuhan, 2020-ra nulla értéket vizionálnak. Az egészségügy hétköznapjai egyes országokban katasztrofálisak, a forráshiány pedig világjelenség. Mi az igazság, és van-e kiút? E kérdésekről szól Boldogkői Zsolt professzor írása.
1. Bízhatunk-e a tudományban?
A tudomány nem objektív?
Amennyiben tudatunk valódi világot észlel, annak szabályszerűségeit képesek vagyunk egzakt formában megfogalmazni. A tudomány e szabályokat elméleti/matematikai keretekbe foglalja, és egy olyan koherens rendszert alkot, melynek a segítségével jóslatokat tehetünk a jövőbeli eseményeket illetően. Igen ám, de e szabályszerűségek nem mindig tárulnak fel egyértelműen, vagy ha igen, az ezt magyarázó modellek nem biztos, hogy alkalmazhatók újonnan felbukkanó problémák vagy jelenségek magyarázatára. Elméletek versenye folyik a valóság minél realisztikusabb megragadásáért. Thomas Kuhn a Tudományos forradalmak szerkezete c. nagyhatású könyvében egy erősen relativizáló nézetet fejtett ki a tudomány fejlődésével kapcsolatban. A filozófus szerint – szemben azzal a nézettel, hogy az egyre halmozódó ismeretek tégláiból folyamatosan épül a tudomány háza – a progresszió nem egyenes vonalú, hanem paradigmaváltások sorozata. Eme állítás egyik folyománya, hogy tudományos igazság objektíve nem létezik, azt csupán a tudományos közösség konszenzusa hozza létre. Az elméletek váltják ugyan egymást, de ez nem feltétlenül jelenti azt, hogy a korábbi elképzelés rossz volt, és főleg nem, hogy az előző paradigma jegyében gyűjtött ismeretek a régi nézetekkel együtt kerülnek a süllyesztőbe. A tudományfilozófus Karl Popper a tudományos megismerés korlátait szabta meg azzal az elképzelésével, hogy az elméleteket legfeljebb cáfolni lehet, bizonyítani viszont soha, sőt a cáfolhatóságot egyenesen a tudományosság kritériumaként tette meg (falszifikációs elv).
Reprodukálhatósági krízis
A tudományos kutatás eredményeinek reprodukálhatóságát illetően már korábban is voltak viták, de egy, a Nature-ben nemrég megjelent írás igencsak felborzolta a kedélyeket. Egy online felmérés során ugyanis 1576 kutató 90%-a szerint gondok adódnak (52% szerint súlyos, 38% szerint mérsékelt) a kutatási eredmények reprodukálhatóságát illetően. Míg a fizikai és kémiai témájú közlemények elég jól szerepeltek, addig az orvostudomány publikációiban az ismételhetőséget igen kritikus kérdésnek ítélték meg a válaszadók. A kutatók állításai szerint mások eredményeit 70%-ban nem tudták megismételni, sőt, a saját eredményeiket illetően is csupán 50%-os volt a sikerráta. Magyarul a legtöbb publikált eredmény úgy tűnik, hamis. Az egzaktabb módon végzett felmérések árnyalják a képet: a pszichológiai publikációknál 40%-os, míg a rákbiológia esetében csupán 10%-os mértékű reprodukálhatatlansági arányt találtak. E problémát több tényező is okozhatja, ilyenek például az eltérő kísérleti elrendezés, különböző alanyok, az alacsony mintaszám által okozott statisztikai hibák, a szelektív publikálás (a negatív eredmények a fiókban maradnak), és persze a nyílt csalás. Mivel a reprodukálhatósági válság elsősorban az orvostudományt érinti, vannak, akik a bizonyíték-alapú orvoslás létjogosultságát kérdőjelezik meg. John Ioannidis stanfordi professzor számos, az orvostudomány témakörében született publikációt vizsgált meg, s azt kapta, hogy ezek többségét húsz éven belül megcáfolták. Ezen eredménynek van egy olyan olvasata is, mely szerint a krízis valóban létezik, de csak ideiglenesen, mivel a tudomány önkorrekcióval rendelkezik.
A bírálati rendszer anomáliái
A tudományos publikációk és pályázatok szakmai kontrollját a bírálati rendszer hivatott biztosítani. A pályázati rendszer tisztaságát illetően óriási különbségek lehetnek az egyes országok között, a publikációk bírálatában (peer review) előforduló anomáliák viszont globális problémát jelentenek. Manapság elég nehéz bírálót találni, ezért a kéziratok gyakran nem a szűk szakterület képviselőinek kezeibe kerülnek, így egy cikk sorsát nem annak tartalma, hanem a bírálók habitusa határozza meg. Két szélsőségként: a héják totális elutasítók, a galambok minden elfogadnak. E személyiségjegyek még szakértelem esetén is nagy szerepet játszanak a döntésben. És itt jön a szerkesztők szerepe is, akik a bírálók kiválasztásával lényegében meghatározzák egy cikk sorsát. Az autoritás-probléma is kiemelt fontosságú. Egy szakmai tekintély tanulmányának értékelésében mind az editor, mind a bírálók pozitívan elfogultak. Ez az attitűd érvényes a tanulmány eredetét illetően is: negatív prekoncepciókat ébreszt például egy periférikus egyetemről, vagy földrajzi régióból származó kézirat. Normálisan egy bíráló ugyanazon a területen dolgozik, mint a tanulmány szerzői, s ez a tény a versenytárs kéziratának sorsát illető döntését negatívan befolyásolhatja. A Frontiers lapcsalád a bírálók mindenhatóságát szeretné korlátozni azáltal, hogy vitát engedélyez a felek között, sőt a bírálók neve is ismertté válik, igaz, csak elfogadás esetén. Emberek vagyunk, ezért elfogultak is – ez a tény szubjektivitást visz egy objektívnek tartott rendszer működésébe, aminek egyik folyománya lehet a jó ötletek szemetes kosárba kerülése és a hamis elképzelések hosszabb túlélési ideje.
2. Válságjelek a tudományos orvoslásban
Sok betegségre nincs gyógyír
Sokan azért nem bíznak a modern orvoslásban, mert számos betegséget ma még nem vagyunk képesek gyógyítani. Sok esetben nem is tudjuk, mi okozza a kórt, vagy hiába ismerjük az okot, még sincs hatásos terápiánk ellene. E tény számos szakemberben kelt pesszimizmust, és igen sok laikust lök a valóban hatástalan alternatív gyógyászat karjaiba.
Elméletek harca
Az emberi szervezet egészsége egy rendkívül összetett probléma. A nyavalyáink zömét az ún. komplex betegségek alkotják, melyek bonyolult, ma még nem kellően ismert genetikai háttérrel rendelkeznek. A betegség élettani tüneteit gyakran ismerjük, de nem tudjuk elkülöníteni az ezek kialakításában szerepet játszó okokat a következményektől, és nem látjuk világosan az okok hierarchiáját sem. Az emberi szervezet ráadásul egy dinamikus rendszer, melybe, ha beavatkozunk, akkor egyrészt a megcélzott élettani mechanizmusok reakciója csökkenhet az idővel, másrészt egyéb rendszerek is érintettek lehetnek (mellékhatások).
Részben e problémák miatt az orvostudományban vetélkedő elméletek jöttek létre. A depresszió hatásos kezelése pl. a szerotonin elméleten alapul. Eszerint a depresszió oka az alacsony szerotoninszint az agy viselkedést irányító központjaiban. Mi a megoldás? E neurotranszmitter szinaptikus résből való visszavételének gátlása, melyet az ún. SSRI tartalmú készítményekkel érnek el. Az ötlet működik a gyakorlatban, de úgy tűnik, hogy a valódi probléma mégsem ez. Tehát rossz irányba adtunk le lövést, mégis találatot értünk el. A diatézis-stressz elmélet szerint viszont a depresszió kulcsa az ún. HPA tengely környezet és genetikai tényezők általi kontrolljának megbomlásában keresendő.
Hasonlóan, az Alzheimer-kórt és a szkizofréniát is különféle elméletek próbálják magyarázni. E megközelítések az elsődleges ok azonosításában különböznek, de nem tagadják, hogy a más elméletek által preferált idegi rendszerek is sérültek. Sokan, gyakran a partvonalról, egész tudományterületek értelmetlenségét vizionálják (pl. a pszichiátria Szendi Gábor-féle kritikája) olyan publikációk szelektív citálásával, melyek alátámasztják a véleményüket.
Egy másik vitatott terület a koleszterin, valamint a szív- és érrendszeri betegségek közötti összefüggés. A koleszterin elmélet szerint az érelmeszesedés fő oka a vér magas „rossz” koleszterin (LDL-C) szintje. A nagyon magas koleszterinszinttel járó örökletes hiperkoleszterinémia esetében nincs vita az összefüggést illetően, a felső határértéket mérsékeltebben meghaladó esetekben viszont van olyan szisztematikus analízis, mely szerint nem működik a koleszterin elmélet. Sokan a szakmából (Papp Lajos szívsebész professzor) és onnan túl (pl. Szendi Gábor) is gyógyszeripari összeesküvést kiáltanak, s azt állítják, hogy a sztatinok megölik az embert. Egy német céget (Bayer) valóban megvádoltak azzal, hogy a koleszterincsökkentő gyógyszere (Lipobay) – más gyógyszerekkel való kombinált szedés esetén – több páciens halálát okozta (a cég nem ismerte el a felelősséget, de a perek elkerülése végett fizetett az érintett családoknak), de globálisan az az állítás, hogy a sztatinok gyilkos szerek nem állja meg a helyét. Mindenestre a szakmai viták és az elméletek tobzódása sokakban azt a képzetet kelti, hogy az orvostudomány alapjai ingatagok.
Kérdőjelek a gyógyszertesztelésben
A hatóanyagok tesztelése során két dolgot vizsgálnak: a hatásosságot és a potenciális mellékhatásokat. A gyógyszeripar talán legnagyobb botránya a Contergan-ügy volt, ezt a szert várandós nők émelygésének csökkentésére ajánlották, szedése azonban csökevényes végtagú csecsemőket eredményezett. Azóta a gyógyszerbiztonság kritériumai egyre szigorúbbak. A klinikai kísérletekbe bevont alanyok száma jóval kisebb, mint a célpopuláció, ezért előfordulhat, hogy komoly mellékhatások észrevétlenek maradnak a teszt során, vagy az derül ki, hogy a fő hatás nem is olyan jelentős. A szert a piacra dobás után is nyomon követik, s ha itt jelenik meg valamilyen nem várt probléma, visszavonják. A gyógyszeripar belekeveredett néhány botrányba ugyan, de ennek ellenére a Pharma a legbecsületesebb iparágak közé tartozik, melynek oka a rendkívüli kockázat. A randomizált kettősvak vizsgálatoknak nincs értelme, mondja például Boros László, a kaliforniai UCLA egyetem professzora, a rákellenesnek mondott deutérium-csökkentett víz legfőbb teoretikusa. A kutató szerint a gyógyszer hatásosságát a piacnak kell megállapítani, amin ő az orvosokat és a pácienseket érti. Mivel az orvosok nem végeznek tudományos kísérleteket, ezért e modell ab ovo nem működhet.
Innovációs krízis
A gyógyszeripar invesztíciói a kutatás-fejlesztésbe (K+F) egyre kevésbé térülnek meg, melynek okai a klinikai tesztelések növekvő költsége és ideje, a csökkenő sikerráta, a szigorúbb szabályozási környezet és a generikus szerekkel való élesedő verseny. Apokaliptikus prognózisok szerint 2020-ra nulla százalékra zsugorik a K+F nyeresége, s ezzel összeomlik a fejlesztés és vele együtt az iparág is. A gyógyszeripar korábban elsősorban a gyógynövényekben kutatott hatóanyagok után, ma már inkább komputeresen fejleszti szereit. A kritikusok szerint azonban a célzott gyógyszertervezésnek erős korlátai vannak. Ezek közül a legfontosabb, hogy a ma létező célpontok számát legfeljebb a duplájára lehet emelni, mivel a fehérjék jelentős része nem kapcsolható semmilyen kórhoz, ráadásul számos, betegséggel asszociált fehérje ellen nem éri meg a fejlesztés, mert túl kicsi vagy fizetőképtelen populációt érint. Vannak olyan fehérjék is, amelyek ellen a ma alkalmazott kismolekula-alapú terápia nem alkalmazható, mert nincsenek a célmolekulán „zsebek”, melyekhez a hatóanyag kapcsolódhatna.
Az egészségügy áldozatai
Az orvosi és kórházi eredetű okok minden országban „előkelő” helyet foglalnak el a halálozási ranglistán. Az USA-ban több mint kétszázezren halnak meg évente elsősorban a kezelések káros hatásai miatt, de a kórházi eredetű fertőzések is sok áldozatot szednek. A jelenlegi orvoslás tömegszemléletű, egy adott betegségben szenvedők ugyanazt a terápiát kapják, emiatt sok emberben okoz nemkívánt mellékhatásokat egy egyébként hatásos szer. Semmelweis rájött, mit kell tenni a fertőzések ellen, de egyes baktériumok szuper-rezisztenciát fejlesztettek ki, s szinte kiírthatatlanokká váltak egyes kórtermekben. A szükségtelen operációk és szakmai tévedések is szerepelnek a listán, de egy nagyságrenddel kisebb arányban felelősök az elhalálozásokért, mint a fentiek. Az áldozatok száma óriási, de ezt a számot azzal kellene összevetni, hányan haltak volna meg, ha nem mentek volna orvoshoz. Erre nagyon nehéz statisztikát számolni, de a modern orvoslás igen magas nettó eredményessége nemigen kérdőjelezhető meg.
A modern biológia nem érkezett el a betegágyhoz
A Humán Genom Projekt ideológiája az volt, hogy ha megismerjük az emberi DNS bázissorrendjét, akkor tudni fogjuk a betegségek okát, sőt gyógyítani is képesek leszünk azt. Ez így egy nyílt hazugság volt, s igen sokat ártott a tudományos közösség szavahihetőségének. Sokan a szakmán belül is csalódottak, hogy a modern biológia forradalma még nem érkezett meg a kórtermekbe, az ún. áttörő technológiák eredményei ma még alig vannak jelen a piacon. Vannak, akik nyíltan kételkednek abban, hogy modern biológia és az orvoslás nászából értelmes gyermek születhet, Boros professzor például rendre „baromkodásként” aposztrofálja az egyes próbálkozásokat.
3. A hétköznapi orvoslás válsága
A közvélemény gyakran azonosítja a gyógyítás hétköznapjait magával az orvoslással, s von le negatív következményeket ezt illetőn.
Drágul az egészségügy
A tudományos progresszió a betegségek egyre szélesebb körű és egyre hatásosabb gyógyításának teremti meg az alapjait. Az új technológiák és az egyre szigorodó biztonsági tesztelések azonban egy folyamatos drágulási spirált generálnak, melyet az egészségbiztosítás egyre nehezebben képes finanszírozni, a pácienseknek pedig egyre mélyebben kell a zsebükbe nyúlniuk. Van, ahol az állami spórolás elsőrendű terepe az egészségügy. Ilyen helyeken a kórházi ellátás nem mindig biztosítja a gyógyszert, a WC-papírt és a normális étkezést. Sok országban jelentős a biztosítással nem rendelkezők köre, ezek bevonási kísérlete (ld. Obamacare) viszont erős társadalmi és politikai ellenállásba ütközik.
Gyógyszeripari korrupció
Bizonyos országokban a gyógyszercégek legálisan vesztegetik meg az orvosokat, pl. konferencián való részvétel támogatásával, zsebbefizetéssel, drága ajándékokkal stb. A betegek gyakran tapasztalják ezt, s arra a következtetésre jutnak, hogy az orvos döntését nem a számára legmegfelelőbb gyógyszer felírása motiválja. De mivel az azonos kórképre javasolt gyógyszerek hatásossága között gyakran nincs nagy különbség, és egy orvost nem csupán egy cég képviselője látogat, ezért a beteg érdekei talán nem sérülnek nagyon. A Pfizer próbálkozott a fenti módon, meg is büntették nemrég 60 millió dollárra a korrupcióellenes szabályok megsértése miatt, mivel az USA-ban e tevékenység tilos.
Várólisták
A betegeknek gyakran heteket, sőt hónapokat kell várniuk a listán, s még komoly problémák esetén is hosszú órákat vesz igénybe a várótermekben való sorra kerülés. Az állami szervek felől érkező dörgedelmek és előírások hatástalanok, mert a gondot nem az orvosok lustasága okozza, hanem a pénz-, az orvos- és a nővérhiány.
Orvosi attitűdök
A régi rendszer ügyeskedő praktikái több évtized múltán is súlyos teherként nehezednek a társadalmi tisztességre. Ennek részeként, a paraszolvencia rendszer rozsdaként emészti az orvosi morált. Az alacsony anyagi megbecsülés ideológiája ma már a múlté, hiszen egy kezdő orvos fizetése is elég magas idehaza. Ráadásul a hálapénzek zömét az amúgy is magas alapjövedelemmel rendelkező vezető orvosok kapják. Az állami infrastruktúra magáncélú használatát a közpáciens is érzékeli, például amikor rendelési időben az orvosuk által karon fogott magánbetegek előzik be a sorban. Továbbá, számos orvos és nővér játssza munkaidőben az „én úr, te szolga” játszmát.
Sztereotípiák, összeesküvés-elméletek
A tudomány egyre bonyolultabbá válik, s igen nagy tömegek egyre kevésbé hajlandóak erőfeszítéseket tenni még az egyszerű üzeneteinek megértését illetően is. Ez lehet a fő oka annak, hogy az orvoslás valódi vagy vélt problémái felnagyítva, egyoldalúan, sőt gyakran összeesküvés-elméletek formájában jelennek meg az átlagember vélekedésében. Jelentős társadalmi csoportok hiszik azt, hogy a gyógyszerek lényege, hogy mérgezőek, szemben a természet patikájával, ahová inkább fordulnak segítségért. Sőt, sokan konspirációs elméleteket szőnek azt illetően, hogy a gyógyszereket azért erőszakolják rá a betegekre, hogy gátolják a gyógyulást, vagy rontsák a beteg állapotát, mivel a gyógyszeripar profitja így nő maximálisan. A józanész nevében szóló szakemberek igen durva agresszióval találják magukat szembe.
4. A jövő perspektívái
A tudománynak a világ megismerésében, a tudományos orvoslásnak pedig a gyógyításban nincs alternatívája. A kísérleteken és megfigyeléseken alapuló rendszer lényege, hogy magát a természetet kérdezzük meg ahelyett, hogy kizárólag prekoncepciók alapján végeznénk a megismerést. A tudomány eddigi története azt sugallja, hogy a természet megismerhető, és az ember képes is erre. A tudomány sokat botladozik ugyan, és nagy redundanciával dolgozik, de fejlődése exponenciális ütemben halad. Sirathatjuk az eszményi objektivitást, de meg is elégedhetünk azzal a pragmatikus szemlélettel, hogy a tudomány ugyan nem a valós világ tökéletes képe, de mankót tud adni az ebben való tájékozódásra. Az a tény, hogy az ismereteink nem teljes körűek és nem vagyunk képesek minden betegséget gyógyítani, csupán annyit jelent, hogy egy adott történelmi korban élünk. A tudományos orvoslásban egyértelmű trend van kibontakozóban, mely szerint a betegségek biológiai tényezőinek megismerése a gyógyítás hatékonyságának javulását okozza. A modern orvoslás tehát egyre jobban teljesít.
A szintetikus, kismolekula-alapú gyógyszerfejlesztések lehetőségei behatároltak. A kiút új komplex megoldások kidolgozása lehet, melyek segítségével eddig elérhetetlen célpontok terápiájára nyílik lehetőség. A várakozások szerint a Pharma átalakulása Biopharmává (biológiai gyógyszeripar) lehet ennek kulcsa. A genom- és regeneratív medicina eszköztára egyelőre beláthatatlan perspektívákat vetít előre, s a személyre-szabott gyógyászatban látja szakemberek zöme a jövőt. Jelen van ugyan a szakmában is ezt illetően a kétely, de ennek aránya korántsem akkora, mint amekkorát a sajtó által felerősített hangzavar sugall. Kétségtelen, a régitől az új felé haladás nem egyenes vonalú, s jelenleg egy olyan folyó partján állunk, ahol épül már a híd, de még nem látjuk, milyen messze van a túlpart. A génterápia, az őssejt-technikák, ideértve a 3D-s szervnyomtatást is, a genomika, a proteomika, a rekombináns fehérjék, a genetikai profilalkotás, a biomarkerek és a bioinformatika és a mesterséges intelligencia építik e hidat a tudománytól az orvosi diagnosztika és terápia felé, s a tudomány módszere a garancia arra, hogy stabil lesz a végső szerkezet. Noha, ezen áttörő technikák egyelőre kevés gyógyászati hasznot eredményeztek, nagyszámú terméket tesztelnek már különféle klinikai stádiumokban. Az új biológiai és digitális technológiák alapvetően át fogják alakítani az orvoslás módszereit és az orvos-beteg kapcsolatot, javítják a gyógyászat hatékonyságát és csökkentik költségeit.
Egyetlen kérdés marad: mikor következik ez be? Reméljük, hamar.
Boldogkői Zsolt molekuláris biológus, az MTA doktora, a Szegedi Tudományegyetem Orvosi Biológiai Intézetének tanszékvezető egyetemi tanára.
