2013. október. 21. 18:04 hvg.hu Utolsó frissítés: 2013. október. 21. 17:59 Plázs

Senki sem felelős a miskolci csecsemőhalálozásokért

A koraszülés, az alacsony születési súly, alapbetegségek, az ezekből adódó rosszabb életkilátások és bakteriális fertőzés egyaránt szerepet játszott abban, hogy rövid idő alatt több csecsemő is meghalt nyáron a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház koraszülött intenzív centrumában – derül ki a vizsgálat eredményéből. Megállapították, hogy valamennyi babát a szakma szabályainak megfelelően látták el, és "egyértelmű személyi felelős" nincs.

Az Emberi Erőforrások Minisztériuma Egészségügyért Felelős Államtitkársága hétfő délután hozta nyilvánosságra a vizsgálat eredményét.

A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház 2013. augusztus 8-án tájékoztatta az egészségügyi hatóságot arról, hogy a koraszülött intenzív centrumukban rövid idő alatt több koraszülött meghalt.

A kórház saját hatáskörben azonnal megtette a megelőző járványügyi intézkedéseket. Párhuzamosan az Egészségügyért Felelős Államtitkárság által felkért szakértők bevonásával járványügyi, epidemiológiai és szakfelügyeleti vizsgálatot is indítottak. 

Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal és az Országos Epidemiológiai Központ szakemberei hétszer végeztek helyszíni ellenőrzést a kórházban, több esetben egyéb szakértők, szakfőorvosok bevonásával.

Már a koraszülés is növeli a fertőzés esélyét

Az elhunytak valamennyien koraszülöttek voltak. Ezeket a babákat nemcsak gyenge immunrendszerük miatt fenyegeti több fertőzés, hanem azért is, mert az úgynevezett invazív beavatkozásoknál elszaporodhatnak szervezetükben a baktériumok.

Az 1500 grammnál alacsonyabb születési súly magas kockázatot jelent, amely jelentős hatással van az ilyen kis súllyal világra jött újszülöttek túlélési esélyeire. A koraszülött és újszülött pathológiai osztályokra azon csecsemők kerülnek felvételre, akik elesettebb állapotban jönnek világra, életesélyük alacsonyabb, vagy jóval alacsonyabb az átlagos újszülöttekhez képest.

Az okok között említik azt is, hogy 2013. augusztus 2-e és 10-e között járvány volt a Koraszülött és Újszülött Pathológiai Osztály 1. emeleti „C” részlegén. Ezt egy Klebsiella pneumonie nevű baktérium okozta, amely a környezetben mindenhol ott van, és hordozhatják az emberek anélkül, hogy megbetegedést okozna.

A koraszülötteknél azonban ez a baktérium súlyos megbetegedést képes előidézni, és előfordulhat, hogy az antibiotikumos terápia sem segít ilyenkor. Ez történhetett az elhunyt csecsemők esetében is, akik mindannyian antibiotikum kezelést kaptak.

Az azonnal megtett intézkedéseknek köszönhetően a járvány rövid időn belül véget ért – tették hozzá.

Senki se hibázott

A halálesetek hátterében a koraszülés, az alacsony születési súly, valamint alapbetegségek, illetve az ebből adódó rosszabb életkilátások, és a bakteriális fertőzések egyaránt szerepet játszottak. Annak tisztázása, hogy a fenti tényezőknek pontosan milyen szerepe volt az egyes haláleseteknél a kórlefolyásban és a halálozásban, az igazságügyi orvosszakértők feladata. Erre a Nemzeti Nyomozó Iroda vizsgálat ad majd választ.

A szakértők megállapították, hogy az orvosi ellátás és ezen belül is a fertőzések kezelése valamennyi elhunyt esetében a szakma szabályai szerint történt. A fertőzéseket időben észrevették, és a koraszülöttek megfelelő orvosi kezelést kaptak.

A szakfelügyeleti vizsgálat nem tárt fel szakmai hibát.

Azt is megállapították, hogy a sajtóhírekkel ellentétben a kórház az ilyenkor megszokott módon, és nem SMS-ben értesítette a szülőket a csecsemők haláláról.

Az egészségügyi államtitkárság külön odafigyel majd az intenzív osztályokon történő infekciókontroll megerősítésére – ígérik. Ezzel párhuzamosan számos, a koraszülöttek kezelését segítő intézkedést léptetnek életbe a közeljövőben – tették hozzá. Utóbbival kapcsolatban azonban részleteket nem közöltek.