Az orvos-beteg kapcsolatot beárnyékoló korrupció mindenki számára ismert. Legfeljebb csak azon lehet csodálkozni, hogy a rendszerben mennyire magától értetődő szerepet vívott ki magának a hálapénz. Az egészségügyben létezik egy másik szürke zóna, melyben a cél nem a szolgáltatásokhoz való egyszerűbb hozzáférés, hanem a megmozduló közpénzek (TB-finanszírozás, állami, önkormányzati és uniós fejlesztési források) eltérítése, megszerzése. Erről jóval kevesebbet tudni.

Pedig itt nagyon sok mindenről lehet beszélni, kezdve a kis pár százezres stikliktől a többmilliárdos lenyúlásokig. Ezeket a korrupciós helyzeteket és a kapcsolódó praktikákat leginkább csak azok ismerik, akik valamelyik érintett oldalon minimum közép-, de inkább felső vezetőként részeseivé váltak a magyar egészségügynek.  Egyszerűbben: a beszállítókat, a kórházi intézményeket vagy a tulajdonost (állam / önkormányzat) képviselik. Ez a cikk a legegyszerűbb helyzetektől a legdurvábbak felé haladva próbál leltárt készíteni arról, milyen korrupciós történeteket szültek az elmúlt évek, évtizedek.

Forintos trükkök

Az egyik legegyszerűbb a „nem rendelték meg, de leszállítják, majd elhasználják és kifizetik” játék, ami a közbeszerzési törvényen kívül azt a szigorú belső szabályt játssza ki, hogy még a kis értékű beszerzéseket is a kórház központi rendszerén keresztül kell végezni. Ilyenkor a beszállító az ágy melletti fogyóeszközöket (a tűtől a pelenkákig) nem a központi, hanem az osztályos raktárba szállítja. A szállítóleveleket és az átvételi elismervényeket a cég egy ideig gyűjtögeti, és a nővérek is lassan elhasználják a készleteket. Majd amikor összegyűlik egy „nagyobb” mennyiség (osztályonként pár százezer, kórházanként pár milliós számlaérték), a szállító benyújtja az igényét, a kórház pedig kénytelen fizetni. Az ügymenetnek a dolgozói réteg is részese, a beszállítótól időközönként leesik az osztálynak egy-egy vacsorameghívás, az osztályos főorvosnak pedig egy külföldi út.

Időnként „észrevétlenül” csapda rejtőzhet a beszállítók rendkívüli ajánlatai mögött is. Példa: 500 speciális kanül most annyiba kerül, mint máskor 300. Az osztály lecsap az ajánlatra. Az eszköz lejárati ideje egy év. Az osztály egy év múlva selejtez: kidobnak 400 használhatatlan kanült, mert egy év alatt csak 100 fogyott el (ahogy azt egyébként már a beszerzéskor is tudták). Vagy selejtezés helyett egyszerűen elzárják az eszközöket a szekrénybe, és évek múlva, amikor leváltják az osztályos főorvost, az új főnök a kanülökön túlmenően is itt-ott eldugva nem kevés, lejárt szavatosságú kórházi segédeszközt, gyógyszert talál. A nagyvonalú rendelésért itt sem maradhatott el a hála.

Fantombetegek

Minősített esete ugyanennek a helyzetnek, amikor röntgenfilmet és kontrasztanyagot szállít be a partner. Az OEP-nek mindig le kell jelenteni, hogy hány röntgenvizsgálatot végeznek, és azok közül hány a kontrasztanyagos. Ilyenkor a lejelentett vizsgálatok számának arányban kell lennie a beszerzett mennyiséggel. Vagyis annyi kontrasztanyagot legalább meg kell venni, amennyi vizsgálatot lejelentettek. Ahol erre nem figyelnek oda, ott 15-20 százalékos is lehet a különbség az utóbbi javára. Egy példa: egy CT-vizsgálat OEP-finanszírozása kontrasztanyag nélkül 10 ezer forint, ugyanez kontrasztanyaggal 50 ezer forint: egy lejelentett, de el nem végzett vizsgálat után akár 40 ezer forint „tiszta pénz” is maradhat a rendszerben. A kontrasztanyag-megmaradás törvénye a következő: az alulfinanszírozottság miatt egy kórház kevesebbet tud venni kontrasztanyagból, mint amennyi optimális lenne (részben ezért is vannak a várólisták) és annál is kevesebbet, mint amennyi vizsgálat viszont papíron megvolt. Innen származik a frissen kinevezett kórházvezetőknek szóló tanács: az eszközbeszerzések szúrópróbaszerű ellenőrzését kezdje a kontrasztanyagoknál.

És ezzel megérkeztünk az OEP-finanszírozás elvi működéséhez: a TB ugyanis nem egyszerűen a betegek ellátását, hanem a gyógyítás során alkalmazott összegzett eljárásokat finanszírozza. Az alkalmazható eljárásoknak megvan a maga pontértéke, és a finanszírozási pénzt az elért pontok alapján számítják ki. (Ezt hívják népszerűbb nevén HBCS-rendszernek.) Mivel a finanszírozás (a TB-kassza) felülről zárt, a kórházak azon dolgoznak, hogy minél nagyobb szeletet tudjanak maguknak kihasítani a tortából. Ebben a történetben mindennapos, hogy létező betegekhez (TAJ-számhoz) fantombetegségeket és fantomtevékenységeket kapcsolnak, vagyis akár több vizsgálatot, eljárást igazolnak vissza, mint amennyi megtörtént. Egy szövődményes beteg gyógyítása több pénzt hoz: a HBCS-pontrendszer sajátosságai biztosan hozzájárultak ahhoz, hogy Magyarország például előkelő helyet foglal el az Egészségügyi Világszervezet, a WHO listáján a szövődményes szülések számát tekintve. Márpedig ahol papíron túlkezelnek betegeket, ott az eszközök, gyógyszerek beszerzésénél is akad túlköltés.

Korrupciós pirulák

Ez utóbbinál gyakran megfigyelhető, hogy egy-egy készítmény ugyanarra a betegségre egy adott körzetben kilencven százalékos arányban dominál a többi megegyező hatású készítménnyel szemben, míg egy másik térségben egy másik gyógyszernek a hasonló fölénye jellemző ugyanannál a betegségtípusnál. A különbség csak annyi, hogy a kórházak beszállítói mások, legfeljebb a hatókörük nem csak egy-egy osztályra, kórházra vagy kisebb településekre terjed ki, hanem legalább egy kistérségre – így egy gyógyszernek a dominanciája, amennyiben térképen ábrázolnánk, nem pont-, hanem inkább foltszerűen rajzolódna ki. A gyógyszerbeszerzésekről egy szűk körű team dönt: a forgalmazóknak általában elég a főgyógyszerészt, a gyógyszerbizottság vezetőjét és a hangadó osztály vezetőjét, vagy akár a gazdasági igazgatót meggyőzni.

A módszer a klasszikus beetetéseket követi: a beszállító kiválasztja, hogy például a trombózis készséget csökkentő alacsony mólsúlyú heparin készítmények közül melyiket szeretné meghonosítani. Kórházi célokra ingyen (minősített esetben OEP-finanszírozásra) rendelkezésre bocsát egy bizonyos mennyiséget, és mivel az injekciót kötelező otthon is tovább adni, a kórházi preferenciákat hazaviszik magukkal a betegek. A rendszer hosszú időre konzerválja, hogy az osztályok milyen gyógyszereket használjanak: egyetlen pozitívum, hogy mindenki hozzászokik az adagolásokhoz, kiismeri magát az esetleges mellékhatásokban.

Nagy értékű eszközök

A táplálékláncban a nagyobb értékű eszközbeszerzés a következő lépcsőfok. Itt nem ritkán fordul elő, hogy nem a szükséglethez igazodik a beszerzés, hanem egy-egy (akár kedvezményes áron kínált) eladásra váró készülékhez „teremtik meg” a szükségletet. Példaként: a forgalmazónak valahogy sikerül meggyőzni a megrendelőt, hogy a speciális eszközbeszerzéseknél a jóval drágább, de annyival nem hatékonyabb megoldást válassza – és lehet, hogy csak azért, mert valahol visszamondtak egy megrendelt modellt. Így került egy vidéki városi kórházba általános feladatra egy olyan CT, ami alaposan feláras extra szolgáltatásként a belső fülben lévő hallócsontocskák vizsgálatára is alkalmas. A példa jól szemlélteti, hogy egy gép hogyan építhet ki maga köré ellátási igényt, ami a megjelenése nélkül nem is jelentkezne.

Van úgy, hogy a lehetőség meglenne, de senki nem használja, ami pazarlás. Mit jelent ez? Például olyan lélegeztető-készüléket rendel meg a vezetőség, melyet később nyolcvan százalékban a gyári alapprogramokat futtatva használnak, anélkül, hogy a drága pénzen megvásárolt készülékben rejlő további 25-30 speciális  programot valaha is bekapcsolnák. Ezeknél a presztízs-beszerzéseknél az is megesik, hogy a szállítást követően 5-10 évvel kerülnek elő olyan tartozékok, melyek különböző pluszfunkciók ellátására tette volna az alapkészüléket alkalmassá, de a tartozékoknak még a gyári csomagolása is érintetlen. Magyarán: a nagy értékű eszközbeszerzések nem azt az ökölszabályt követik, hogy a tömegellátásra alkalmas, 100-ból 90 beteget kezelni képes alaptípust vegyék meg, tíz beteget pedig küldjenek tovább oda, ahol azt a ritka betegségtípust is - feltehetően az országban egyedül - kezelni-vizsgálni tudják. Nem mellesleg ez a cím ott van, ahol összegyűlik akkora esetszám, ami már a sok millióba kerülő pluszfunkciókat indokolja, és amúgy megvan hozzá a szakorvosi-kutatói kompetencia is, amely ezeket a funkciókat valóban ki is használja, az eredményeket netán a kutatásokba is átülteti.

Megjelenik a politika

Legkésőbb a nagy értékű eszközbeszerzéseknél megjelenik a politika járadékvadászata is. Gyakran az a történet vége, hogy közvetítők útján üzenet érkezik a kórházhoz, hogy jó lenne, ha eszközbeszerzés történne egy bizonyos géptípusra. A kérés előzménye, hogy a politikai aktorok kinéznek egy olyan nagy értékű gépet, aminek a gyártója még nincs Magyarországon, viszont megkeresik őt, hogy lennének a helyi képviselet, és máris tudnának egy nagy kórházi megrendelést. És innentől a dolog már megy automatikusan. A kórház a lezsírozott közbeszerzés eredményeként mindenből egy kicsit jobbat vesz, mint amire szüksége lenne, és az üzemeltetés, szervizelés költségei is 20-30 százalékkal magasabbak, mint a normál piaci ár. Nem fillérekről van szó: egy csőcsere a CT-ben 5-20 millió, a gép maga több százmillió forint. Az elmúlt két évben ez a módszer úgy finomodott, hogy a gyártóképviseletek mellett megjelent egy új szereplő, a díler, aki nemcsak egy-egy gépre és a kapcsolódó üzemeltetésre tud ajánlatot tenni, hanem adott esetben egy osztály bővítésének teljes programjára a kőműves munkától kezdve a villanyszerelésen át az eszközök üzembe állításáig. Ha egy ilyen dílernek valamilyen titkos hátszele van, és rövid időn belül az ország számos pontján meglepően sok megbízást nyer, akkor a gyártók bizonyos piacokról (ahol amúgy sincsenek sokan) egyszerűen kivonulnak, mert nem látják biztosítottnak a megélhetésüket. Ez pedig az árakat nyilván nem csökkenti.

A legdurvább korrupciós helyzetek az építési-, illetve ingatlan-beruházásoknál jöhetnek létre. Az elég kézenfekvő, hogy a pénzt adó önkormányzat és/vagy állam egyúttal a preferenciáit is közli, hogy kivel szeretne építtetni: 2010 óta - ahogy 2002 és 2006 között is volt - legalább nagyjából egyszínűek a kormányzati szintek, a kivitelező személyének kiválasztása nem okozhat fennakadást. A végeredményből, de sokszor már az építészeti tervekből is kiviláglik, mit honnan spóroltak ki vagy hol költhettek túl, és tehettek be fölösleges pluszfunkciókat. A túlköltésre remek példa a gyakori közművezeték-áthelyezés, aminek a jogosságát a beruházás végeztével nehéz lenne cáfolni. A kisprórolásra pedig azt lehet felhozni, amikor a tágas látogatótereket olcsó gipszkarton-falak választják el a gyógyítói szempontból hasznos kórházi terektől, melyek viszont szűk helyekre szorulnak be és a berendezés is silány minőségű az olcsó járókövektől kezdve a műtök mosdóinak a rossz minőségű csaptelepéig. A működtetés ez utóbbi rossz minőség miatt nyilván drágább – de ez már másnak a gondja.

Központi döntések

Az egészségügyi kormányzat a rendszer-átalakítás részeként központi beszerzést hirdetett: a Gyemszi fogja eldönteni, hogy a kórházak mit vásárolnak és mit fizethetnek ki. Az, hogy ez a gyakorlatban hogyan működhet, nehéz megmondani. Nem lehet tudni, hogy a kórházigazgatónak mire marad joga, például hány millió forintig írhat alá. A rendszerből alulról nem lehet majd elvben pénzt kivenni, amennyiben a helyi vezetőség nem kap rá felhatalmazást. Központilag mondhatják meg, hogy egy kórházban ki takarít, ki étkeztet, ki látja el a portaszolgálatot. De még a fogyóeszközök beszerzését is központosítják, ami könnyen készlethiányhoz vezethet, mire a rendszeren egy közbeszerzés végigfut. Az egyesített beszerzésben hatalmas szervezőkézséggel és minden információ beszerzésével és helyes mérlegelésével lehet racionalitás, ugyanakkor az a reális veszély is fennáll, hogy a központi akarat kedvezményezettjei a maguk szemétdombján mini-monopóliumot építenek ki, a versenytársak pedig kiszorulnak, elkullognak – az árak pedig emelkednek. Az orvosi műszer- és segédeszközpiacon mindez egyes terméktípusok győzelmét jelentheti, ami évtizedekre meghatározhatja az adott területeken a kórházi gyógyítást. A beszerzések központosítása ugyanakkor önmagában nem segít semmit az egészségügy évtizedes alapproblémáján, a kapacitások és a források elosztási zavarain. És arra sem látszik semmi garancia, hogy az orvosbárók befolyása ne tudna mégis érvényesülni. A kérdés nem dőlt el, igaz, az előjelek nem túl jók. A korrupció adott esetben államilag vezérelt is lehet, amennyiben a szűk és legfelsőbb szintű döntési keresztmetszetet egy-egy körülhatárolható érdekcsoport ellenőrzi.