Miközben Magyarországon a két világháború között a pszichiátriai ellátás világhírű volt, napjainkra az elme-egészségügyi ellátórendszer elavult, folyamatos működési zavarokkal küszködik. A hazai pszichiátria továbbra is egy zárt világ, melyről legfeljebb az olyan botrányok és tragédiák miatt szerzünk tudomást, mint a combinós gyilkosság. A terület európai kutatója, Bugarszki Zsolt állítja, hagyományainak és szakembergárdájának köszönhetően sokkal több van a szakmában.
A combinós ügy, vagyis az, hogy egy pszichiátriai kezelésről kiengedett, zavarodott férfi a villamos alá taszított egy idős nőt, megölve ezzel, ismét a pszichiátriai működési zavaraira irányította a figyelmet. Sokan a Lipót – vagy egy hasonló nagyságú intézmény – újranyitását, a kényszergyógykezelés visszaállítását, a szabályok szigorítását követelik. Bugarszki Zsolt szociológus egyetért azokkal, akik szerint végiggondolatlan volt az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet (OPNI) 2007-es bezárása, de úgy véli, a tébolydához való visszatérés a XXI. században nem megoldás.
hvg.hu: Mit lehet tenni, ha valaki az utcán veszélyezteti mások és a maga testi épségét?
Bugarszki Zsolt: Néhány éve a híradóban a tűzoltóság akkori vezetője panaszkodott, hogy teljesen magukra vannak hagyva, nekik kell leszedni az embereket a hidakról. Ma különösen a drog előidézte pszichózis okoz nehézségeket: rendőrök verekednek meztelen emberekkel az utcán, de magam is tanúja voltam olyan utcai jeleneteknek, ahol mentőápolók próbáltak valamit kezdeni egy láthatóan pszichotikus emberrel.
Az ilyen esetekben lenne szükség olyan, helyszínre érkező, úgynevezett mobil teamre, szakértői csapatra, amely képes kezelni az ilyen helyzeteket. Igen, van olyan, hogy valakit le kell fogni. Olyan is van, hogy nem lehet kiengedni. Sok rehabilitációs szakember hasonlóan vélekedik: ha valaki bűncselekményt követ el, nem lenne szabad mentális betegségére hivatkozva felmenteni, sem a fenyegetést, sem az agresszív megnyilvánulásokat nem kell és nem szabad tolerálni.
Ugyanakkor a szakemberek feladata ma már nem az, hogy egy diagnózis keretei közé szorítsák az egyént, ugyanis a sikeres felépülés záloga nem feltétlenül a betegségbelátás, hanem annak az egyéni módnak a megtalálása, melynek köszönhetően az érintett akár tünetei ellenére is újra egyensúlyba tud kerülni. Magyarországon van egy előremutató kísérlet, a "hangokat hallók" csoportja – ez több pszichés betegségnek is tünete lehet –, akik megpróbálnak együtt élni ezzel a tünettel. Ez azt jelenti, hogy nem egy meghatározott sablont húznak a betegsége kezelésre – például azzal, hogy megmondják: a skizofrénnek ezt és ezt a gyógyszert kell szednie, illetve ennyi és ennyi terápiás beszélgetésre kell járnia –, hanem technikákat tanul, hogyan éljen együtt a betegségének tüneteivel – például, hogyan ne zökkenjen ki egy beszélgetésből, ha közben hangokat hall.
hvg.hu: A modern pszichiátriában van egyáltalán helye a zárt osztálynak vagy a kényszerkezelésnek?
B. Zs.: Kétségtelen, a pszichózis ijesztő jelenség. Nincs olyan kultúra a Földön, ami tolerálni tudná az akut pszichotikus ember jelenlétét, ráadásul a legnagyobb veszélyben éppen maga az érintett van. Nem kérdés, hogy meg kell teremteni a biztonságos körülményeket, melyek révén a krízishelyzet kezelhető, keretek között tartható.
Eredetileg a nagy elmegyógyintézetek is jó szándékkal hozták létre, nem véletlenül hívták Asylumnak (menedékhelynek) eleinte ezeket a helyeket. Aztán a rettenetes zsúfoltság és a rezsimszerű működésmód hamar átfordította a segítségnyújtást annak ellenkezőjébe. A korszerű pszichiátria általában kisebb intézményekben gondolkodik. Pár férőhelyes krízisfektetők működnek, a kórházi osztályok kialakításánál is nagyon figyelnek arra, hogy az egyén speciális szükségleteit ne írják felül az intézmény és a személyzet szükségletei. Sokat segített a pszichiátria gyengéd, emberi arcának megteremtésében az a fordulat, amikor a szakemberekből álló csapatokba meghívtak olyan embereket, akik korábban maguk is átélték a pszichózist, és saját tapasztalataik tették őket szakértővé.
Emellett soha nem volt akkora szükség szakképzett és rátermett pszichiáterekre, mint ma. A legnagyobb kihívás: a szakembernek úgy kell átsegítenie páciensét egy hihetetlenül intenzív, ijesztő és veszélyes perióduson, hogy közben ne szenvedjen el újabb traumákat, és se a páciens, se más ne legyen veszélyben. Bár sokan még mindig azt gondolják, elég két "tökös nővér", akik lefogják, lekötözik, vagy modernebb verzióban egy injekcióval leszedálják az embert, a korszerű pszichiátria nem így működik.
hvg.hu: Megfelelő-e a jogi szabályozás, hogy meddig tarthatnak valakit zárt osztályon? Kell-e ezen szigorítani vagy enyhíteni?
B. Zs.: Szerintem a jogi szabályozás nagyjából megfelelő, csakhogy ellentmondás van aközött, ami a Magyarország által is aláírt nemzetközi egyezményekben, vagy akár a hazai szabályozásban van, és aközött, ami a hazai pszichiátriákon tapasztalható.
Azt hiszem, szükségünk lenne a szakmai nyelv teljes átalakítására is. A „zárt osztály”, „kényszergyógykezelés”, „beutalás”, „gondozás”, „szakgondozás” kifejezésekkel még mindig azt a világot írjuk le, amiben az érintetteknek semmi más szerep nem jut, mint a végtelenül kiszolgáltatott, hatalom nélküli, krónikus pszichiátriai beteg szerepe, akire a külvilág ráadásul fenyegető zombiként tekint. Ezen felül érdemes lenne idejekorán megállítani az embereket azon a lejtőn, amit a kényszergyógykezelés, gondnokoltatás, leszázalékolás majd valahol az isten háta mögött egy zárt intézményt jelent.
hvg.hu: Jól érzem-e, hogy a pszichiátriai a betegek, a közvetlen érintetteken – a páciensek, családtagok, szakemberek – kívül nem igazán érdekelnek senkit?
B. Zs.: Igen, valószínűleg így van. Politikai értelemben a mentális problémával élő emberek nem jelentenek számottevő tényezőt. Nincsenek annyian, mint a nyugdíjasok, sokuknak szavazati joga sincs, és sajnos nincs erős érdekvédelem sem. Nem sikerült a pszichiátriát Magyarországon egy amolyan népegészségügyi programmá átalakítani. Habár az OPNI bezárásakor volt, aki hirtelen így kezdett el emlékezni a Lipótmezőre, én nem mondanám, hogy az a hely amolyan „össznépi mentálhigiénés wellnesscenter” lett volna, aminek hatalmas, szép parkjában családok piknikeztek hétvégenként.
És mielőtt azt hinné, hogy gúnyolódom: Prága egy igen népszerű parkjában, ahol családok piknikeznek, működik egy kávézó. És senki sem gondolná, hogy az egy pszichiátriai szolgáltatás. Pedig az. A kerület ifjúságpszichiátriai rendelőjének főorvosa, egy bizonyos Jarominek doktor hozta létre 20 évvel ezelőtt: az első pszichózisukat átélt, 16-24 év közötti fiatalok vehetnek részt egy olyan komplex rehabilitációs programban, ami külsőségeiben, hangulatában nem is hasonlít a klasszikus pszichiátriai környezethez. (A pszichózis azt jelenti, hogy a beteg elveszti a valósággal való kapcsolatát, olyan dolgokat érzékel, vagy olyan dolgokban hisz, amik nem valóságosak, a hétköznapi értelemben ezt hívjuk úgy, hogy valaki megőrült – a szerk.) Nem véletlenül.
| "Súlyos örökség" |
| Bugarszki Zsolt jelenleg Észtországban él, a Tallinni Egyetemen oktat szociálpolitikát és szociális munkát és a közösségi alapú szolgáltatásokat összefogó hollandiai székhelyű nemzetközi szervezet (CARe Europe) igazgatója. Korábban az ELTE Társadalomtudományi Karán tanított. Szakterülete a mentális problémával élő embereknek nyújtott közösségi alapú szolgáltatások, a kérdéshez a társadalomtudományok oldaláról közelít. Szakértőként dolgozott Horvátországban, Romániában, Bulgáriában, Koszovóban, harmadik éve segít az örmény egészségügyi minisztériumnak a pszichiátria reformok végrehajtásában. Éppen ezért jól ismeri a kelet-európai, posztszovjet térség pszichiátriai rendszereit és azt a súlyos örökséget, ami ezeket a rendszereket a mai napig terheli. |
Ma egy holland közösségi teamben dolgozó pszichiáter sokszor nem úgy találkozik a páciensével, hogy a szakrendelésén íróasztal mögött fehér köpenyben fogadja, hanem reggel együtt mennek kocogni. Gyökeres fordulat állt be a pszichiátriában, és ez igaz az akut kezelést folytató részlegekre is. Ijesztő, monumentális intézmények helyett – melyek minden városban viccek tárgya és a kisgyerekek fenyegetésének eszköze –, a korszerű pszichiátria egy gyengéd, közösségi orientációjú társszakma lett, jóval szélesebb alapokon állva, és jóval közelebb a hétköznapok világához.
Ez a fajta átpozicionálás Magyarországon nem történt meg, a pszichiátria továbbra is egy zárt, sajnálatos módon leginkább a botrányok és tragédiák mentén nyilvánosságot kapó világ maradt, pedig hagyományait és szakembergárdáját tekintve sokkal több van benne.
hvg.hu: Az Átlátszón megjelent elemzésében azt írja: "nincs ma Magyarországon működő elme-egészségügyi ellátórendszer". Mi az oka ennek?
B. Zs.: A ma korszerűnek tekintett közösségi alapú ellátási formák kiépítését az 1990-es évek második felében elkezdték, de 15 évvel később még mindig csak szigetszerűen létező, súlyosan alultervezett szolgáltatásaink vannak, melyeket azóta inkább csak visszafejlesztettek. Az erősen kórház- és intézményközpontú pszichiátria kétségkívül reformra szorult: ma már nem több száz fős elmegyógyintézetek jelentik a korszerű ellátást. Azonban nem tekinthető reformnak az se, ha az olyan felszámolt intézmények helyett, mint az OPNI nem jönnek létre megfelelő alternatívák. A pszichiátria kétségbeejtően rossz helyzetbe került Magyarországon.
Régebben a hagyományos – kórházi és egyéb egészségügyi – szolgáltatások tekintetében még beszélhettünk működő rendszerről, de ma már a szakemberhiánynak és a folyamatos "átszervezéseknek" köszönhetően egyszerűen nincsen meg a megfelelő kapacitás. A két világháború között világhírű, és a még az 1970-es években is komoly műhelyek formájában létező magyar pszichoterápiás kultúrának ma már nyoma sincsen.
hvg.hu: Mit szól mindehhez a szakma és mennyire ismerik a nyugati trendeket?
B. Zs.: A nyugati trendek már elég rég keleti trendek is. Az itt képzett szakemberek akár orvosként, akár ápolóként, akár szociális szakemberként rendre kiválóan teljesítenek Angliában, Svédországban és Finnországban. Ami sokkal komolyabb gondot okoz: a mozgástér teljes hiánya és ennek következtében mára a kreativitás szinte teljes eltűnése.
Én a 1990-es évek elején kezdtem dolgozni, és bizonyos értelemben aranykorként emlékszem arra az időszakra. Annyi pénzünk sem volt, mint most, de nem volt így túlszabályozva a terület, mindenki lelkes volt, azt csináltunk, amit akartunk. Ma nyoma sincs ennek a kísérletezésnek, pedig mindenhol ez a fejlődés motorja. Pár éve egyenesen szokás lett az újszerű ötleteket és kezdeményezéseket megbélyegezni, szociális területen volt időszak, amikor különféle hatóságok listát vezettek az általuk nem engedélyezett szolgáltatásokról, akkor is, ha az adott szakemberek valójában egy fillért sem kértek az államtól.
hvg.hu: Hogyan nézne ki a az ideális intézményi rendszer struktúrája és az ellátási protokoll?
B. Zs: Mi itt Kelet-Európában intézményekben gondolkodunk, struktúrákban, szakembergárdában, körülöttük képzési rendszerekben, ellenőrzési szervekben. Ez a rendszer nem a páciensek egyéni élethelyzetére és szubjektív élményeire érzékeny, hanem a saját logikája és tehetetlensége mentén csinál valamit, aminek eredményességét mifelénk nem igazán szokták mérni.
A "rendszerben" egyébként nincs bizalom: a finanszírozó nem bízik abban, hogy a területen dolgozó szakemberek képesek felelős, a valódi problémákra fókuszáló tevékenységet végezni, ezért még a cipőjüket is szabályozni akarják. A szakemberek meg persze komplett idiótának tartják a szabályozókat és a finanszírozókat, akiknek fogalmuk sincs a valódi problémákról. Pár évvel ezelőtt pszichiátriai betegekkel foglalkozó szociális munkások rendezvényén jártam Miskolcon: az egyik kolléga ott sütötte el azt a nagy derültséget kiváltó poént, hogy "nálunk a normatíva határozza meg a tudatot".
hvg.hu: Lehetne ez fordítva is, vagyis, hogy a finanszírozás a beteget és nem az intézményrendszert követi?
B. Zs.: A fogyatékos ellátás és közösségi pszichiátria területén meghonosodott personal budgeting (személyre szabott költségvetés) módszerével a finanszírozók többé nem intézményeket, szolgáltatásokat finanszíroznak, hanem a források az érintetteket követik. Minden ember szükségletei eltérőek, az úgynevezett esetmenedzserek segítségével a rendelkezésre álló személyes költségvetésből elégítik ki ezeket.
Nálunk a jogszabály felsorolja, pontosan milyen szolgáltatásokra, hány darab és milyen szakemberre van szükség, és nekik milyen szolgáltatásokat kell nyújtaniuk. Úgy az egészségügy, mint a szociális ellátás területén. Pár éve írtam egy cikket egy ausztrál kolléganőmmel a sydney-i és a budapesti helyzet összehasonlításáról. Nálunk pontosan lehet tudni, hogy melyik városban, faluban milyen szolgáltatás van. Ugyanakkor döbbenetesen kevés információnk van arról, hogy ezek vajon milyen eredményességgel működnek. Sydneyben a kollégák nem tudták pontosan megmondani, hogy náluk összesen hány és milyen jellegű szolgáltatás létezik. Ugyanakkor az egyes ausztrál szervezetek a forrásokért való erős versenyben azonnal rácsapnak minden újításra, ha az jobb rehabilitációs eredményekhez vezet. Ugyanis a szerződés meghosszabbításához kimutatható eredmények kellenek.
Magyarországon is van már ilyen szolgáltatás, a közösségi ellátások és támogató szolgáltatások hároméves szerződések mentén működnek. Ezekhez elvileg teljesítménymutatók is kapcsolódnak, azonban a bevezetés után öt évvel sem láttam még olyan elemzést, ami górcső alá veszi az eredményeket. Akkor sem láttam egyetlen számítást, elemzést, indoklást sem, amikor közel 40 százalékkal csökkentették az egyébként vadonatúj szolgáltatásoknak a finanszírozását. Nem érdemes áltatni magunkat, egészen más dimenziók alakítják a hazai ellátórendszert, szakemberként, szakmai érvekkel nem tudom értelmezni a szféra mozgásait.
Videó: Újabb balhé volt a combinós gyilkosság megállójában
Videó: Portréfilm készült a combinós gyilkossággal gyanúsított férfiről
Combinós gyilkosság: Vizsgálják a Szent János Kórház felelősségét
RTL: feltételesen volt szabadlábon a combinós gyilkos
Combinós gyilkosság: hajléktalan-pszichiátria kéne a főigazgató szerint
