Még a bennfenteseket is meglepte az a váratlan mozdulat, amellyel az egészségügyi tárca előrántotta a reformnyulat a kalapból. Bár azt mindenki tudta, hogy Radnai György kormánybiztos vezetésével lázas műhelymunka folyik, mégsem hitte senki, hogy hosszú szakmai vitát mellőzve, nem csupán koncepciót, hanem mindjárt törvénytervezetet varázsolnak elő. A hét végén már szamizdat formájában terjesztett törvénytervezet tárcaközi egyeztetésére három munkanapot, társadalmi vitájára két hetet szán az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium. A jogszabály-előkészítés májusig tart, a parlamenti vitát ősszel lezavarnák, a közreműködőknek augusztus végétől szeptember 30-áig lehetne pályázni, a startpisztoly pedig 2005. január 1-jén dördülne el.

Szó sincs kapkodásról, ha azt nézzük, hogy az 1989-es rendszerváltás óta minden kormány adós maradt az egészségügy reformjával (lásd Kis lépések című írásunkat). Az irányított betegellátási modell (ibm) is már ötödik éve működik (lásd Miből lett a cserebogár? című írásunkat), amelynek alapelemeit kötötték egy csokorba és virágoztatnák országos rendszerben a reform megfogalmazói. Leegyszerűsítve: tőkeerős magáncégek, úgynevezett ellátásszervezők kerestetnek. Ezek dolga az lenne, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól (OEP) kapott fejkvótából gazdálkodva oldják meg a gyógyítás finanszírozását - egyebek mellett kiküszöbölve a felesleges párhuzamosságokat, csökkentve a drága kórházi ellátás arányát - úgy, hogy eközben javuljon a lakosság egészségi állapota, és váljék lehetővé az egészségügyi ellátórendszer optimális működése. Egy-egy ellátásszervezőre 150-450 ezer lakosú terület jutna: itt kötelezően szerződne a családorvosokkal, azt viszont szabadon határozhatná meg, hány szakorvossal és mely kórházakkal, mennyi munka elvégzésére köt kontraktust.

Ebben a működési modellben az OEP beszedi a járulékot, leosztja minimum 22 ellátásszervezőnek, amelyek gazdálkodnak vele, és ha veszteségesek, három hónap után (érthetetlen módon kibontakozásra sem adva időt) már repülnek is a rendszerből - így a törvénytervezet. Ha viszont megtakarítanak, annak 45-45 százalékát a "biztosítottak egészségfejlesztésére" és a jól dolgozók premizálására kötelesek fordítani. A fennmaradó 10 százalék a működés harmadik évétől szabadon felhasználható, egyszerűbben fogalmazva: nyereség.

Ellátásszervező lehet ugyanis az elgondolás szerint rt, kft vagy kht is - a lényeg, hogy alap-, illetve törzstőkéje a működés megkezdésének évében elérje a várható bevétel 5 százalékát. Mivel az ibm-ben tavaly 470 ezer főre 30 milliárd forintot utalt az OEP, ebből tudható, hogy a megkívánt törzstőke a lehetséges legnagyobb - félmilliós létszámhoz közelítő - terület ellátása esetén sem haladja meg az 1,5 milliárd forintot. Az ellátásszervezőnek további 5 százalékot - ugyancsak maximum 1,5 milliárdot - az intézményrendszer fejlesztésére kell fordítania, 300 millió forintot pedig kockázati biztosítékként elkülönítve kell kezelnie. Ha minden 450 ezres körzet (vagy ha úgy tetszik: régió) "elkelne", az egyenleg országos szinten számolva a következőképpen alakulna: az OEP a gyógyító-megelőző ellátásra kifizet 660 milliárdot (az idén ennyi van a kasszában), ezt megfejeli még 5,5 milliárd forint szervezési és prevenciós díjjal, amelyet pluszban kapnának meg a szervezők, amiért cserében az utóbbiak legkevesebb 33 milliárdot költenének fejlesztésre.

A törvényjavaslat váratlan felbukkanásánál is nagyobb meglepetést keltett az a korlátozás, amely szerint a megalakuló ellátásszervező társaságokban nem szerezhet részesedést gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-gyártó, -forgalmazó, egészségügyi szolgáltató, de még ilyen cégek tulajdonosa sem. Ez azért is különös, mivel az egészségügyi miniszter mindig is a szakmai befektetők helyzetbe hozását pártolta: az Alkotmánybíróság által visszadobott intézményi törvényben például az előző kormány által benyújtott verzióhoz képest lényegi különbség volt, hogy nem kívánták korlátozni a befektetők körét. Az ibm-ben pedig eddig egyenesen kötelező volt a szervező egészségügyi érdekeltsége.

A lehetséges vállalkozók közül ezek szerint a bankokat, biztosítókat szeretnék helyzetbe hozni - szólnak a szakmai találgatások -, de végső soron nem zárható ki az önkormányzatok szerepvállalása sem. Ez utóbbi persze erősen kétséges, hiszen a legtöbb önkormányzat eddig azon fáradozott, miként szabadulhatna meg az egészségügyi intézményfinanszírozás nyűgétől. A HVG rögtönzött felmérése szerint a megkérdezett bankok nincsenek igazán "képben", és a biztosítók nem gondolnak még komolyan ilyen invesztícióra.

Mi lesz azzal a 11 szervezővel, amelyek most az időközben modellből irányított betegellátási rendszerré (ibr) érett szervezeti keretek között terelgetik a betegeket, illetve azokkal, akik a 2004-re meghirdetett, 1 millió fősről 2 milliósra bővítendő ellátórendszerre pályáztak? - tette fel a kérdést a HVG az OEP főigazgatójának. Matejka Zsuzsanna szerint semmilyen fennakadás nem lesz: május végén döntenek, hogy a 17 jelentkező közül melyek indulhatnak az ibr-rel, és működhetnek az év végéig. Mivel azonban a törvénytervezet 2005-től őket - mint egészségügyi szolgáltatókat - eleve kizárja az ellátásszervezői feladatkörből, pozíciójukat csak mint a nagyobb rendszer alvállalkozói tarthatják meg, vagy jelenlegi tulajdonosi státusukat hátrahagyva "szalonképes" új vállalkozást hoznak létre. Amúgy meg minden szakemberre szükség lesz - olvasható ki a javaslatból -, hiszen az ellátásszervező köteles orvost, közgazdászt, egészségügyi szakmenedzsert, jogászt, biztosításmatematikust, belső ellenőrt, informatikust is alkalmazni.

A betegeket sok esetben feleslegesen küldi tovább a háziorvos szakrendelőbe, onnan pedig kórházba utalják anélkül, hogy megpróbálnák orvosolni helyben is ellátható baját - ebben teszi érdekeltté a doktorokat a jelenlegi finanszírozási rendszer. Ha a páciens úgy találja megnyugtatónak, több helyre is elmegy a problémájával, és lehetőség szerint mindenütt felírat magának néhány - esetleg egymás hatását kioltó - gyógyszert. Ezek korlátozása jelenthet megtakarítást: az ibr működésének négy éve alatt átlagosan 6,4 százalékos megtakarítást tudott hozni a kezelések és gyógyszerrendelések ésszerűsítésével. Eddig azonban ha a betegnek nem tetszett az ibr-en belül kapott ellátás, továbbállt, minthogy a szabad orvos- és intézményválasztását nem korlátozta semmi. Az elképzelt új rendszerben - kiváltképp, ha az egész ország területét lefedik majd az ellátásszervezők - a betegnek alapvetően azzal kell megelégednie, amit kap. Igaz, panaszt tehet az OEP-nél, vagy kérheti, hogy ne a lakhelye, hanem inkább a munkahelye közelében lévő, más szolgáltatóhoz tartozó intézményben gyógyíttathassa magát. A szabályozás-tervezet azonban az ilyen renitens, a rendszerből ki-ki ránduló páciensek esetében lehetővé teszi, hogy az ellátásszervező a "házon kívüli" számláiknak csak a 90 százalékát finanszírozza, a többit pedig kasszírozza be tőlük.

Az ellátásszervezőnek elemi érdeke lesz a vele szerződött partnerek teljesítményét ellenőrizni, és jól működő biztosító módjára szakmai eljárási szabályokat, úgynevezett protokollokat érvényesíteni: például részletesen meghatározva, mely esetekben milyen medicina és terápia alkalmazása az elfogadható. Ezektől el lehet ugyan térni, ám az differencia okát adott esetben az orvosnak meg kell magyaráznia. Jó, ha figyelemmel kíséri a következő hetek vitáit, aki arra keres választ, vajon miért kell az egészségbiztosító és a szolgáltatók közé beékelni még egy szintet, az ellátásszervezőkét, meghagyva az OEP megyei szervezeteit, s az ellátásszervezők ellenőrzésére egy új organizációt Felügyelet néven létrehozni. Ha a célban (a lakosság jobb egészségügyi ellátásában) van is egyetértés, a megoldás mikéntjére, legalábbis elvben, számtalan, pártállástól és érdekcsoporttól függő verzió fog elhangzani.

GÁTI JÚLIA