Nélkülözhetetlen munkát végeznek, mégis napi szintű finanszírozási gondokkal küzdenek az otthoni szakápolást és hospice ellátást végző szolgáltatók. A több tízezer beteget ellátó, és a kórházakat jelentősen tehermentesítő szolgáltatóknál dolgozó, magasan képzett szakemberek vizitdíja 2017 óta változatlanul mindössze néhány ezer forint. A várólisták már most több hónaposak, de a szakemberek attól félnek, ha nem történik előrelépés, egyes településeken akár meg is szűnhet a szolgáltatás.
Hol szeretnénk lenni, amikor ápolnak, és amikor eljön az idő, hol szeretnénk meghalni? A legtöbb válasz erre a kérdésre úgy hangzik:
otthon, a jól megszokott környezetben, családtagokkal körülvéve.
Ez egyre több embernél teljesül, az Egyesült Államokban például 2017-ben többen hunytak el már az otthonukban (30,7%), mint kórházban (29,8%).
Magyarországon a nyolcvanas években még szinte mindenki kórházban, egy krónikus osztályon élte le utolsó napjait. A betegek számára otthoni környezetet biztosító hospice, vagyis palliatív ellátás 1991 óta létezik az országban, 2004 óta pedig a társadalombiztosítás is finanszírozza a – 2020-as adatok alapján – 96 betegellátó intézményt és otthoni ápolási szolgálatot.
Ez utóbbi fogalom két területet fed le: az otthoni szakápolást, amikor krónikus betegeknek saját környezetükben segítenek szakápolók, valamint az otthoni életvégi ellátást, azaz közismertebb nevén hospice-t. Jelenleg mindkettő olyan szintű finanszírozási problémákkal küzd, hogy félő, egyes településeken meg is szűnik, ami több tízezer beteget érinthet. Ennek fő oka, hogy a sokak szerint az egészségügy mostohagyerekeként kezelt szolgáltatások finanszírozása 2017 óta változatlan. Az ellátás a mai napig vizitdíj alapú, ez az otthoni szakápolás esetében 3000-3700, otthoni hospice esetén 4400 forint. A szolgáltatóknak ebből a pénzből kell kigazdálkodniuk a teljes működési költséget, a kiszállási díjat és a munkatársak bérét is.
A Magyar Hospice-Palliatív Egyesület szerint otthoni hospice-ban 1500-1600, a szakápolásban 3000-3500 kolléga dolgozhat, de sokan mellékállásban végzik a szolgáltatást, és átfedés is vannak köztük, így a számukat nehéz megbecsülni. De úgy látják az egyesületnél, hogy a legtöbben már csak elhivatottságból végzik a legkiszolgáltatottabb betegek otthoni ellátását.
Több hónapos várakozás
„Ez egy életforma” – mondja Schaffer Judit, a Gondoskodás 2000 Ápolási Szolgálat ügyvezetője, miközben a maszkot veszi fel egy érdi családi ház előtt. A szolgálat 18 munkatársával együtt Budakeszitől Százhalombattáig látja el a betegeket, személyenként naponta akár hat-nyolcat is.
A gyógytornászként és hospice szakápolóként végzett Schaffer Judit ma már csak koordinálja a feladatokat, de korábban az otthoni szakellátásban, jelenleg járóbeteg-szakellátásban is dolgozik, így jól ismeri a két ellátás közti különbséget.
„A szakrendelőben hat óra alatt akár 30-35 beteggel is találkozom, de a legtöbbször csak addig jutottunk, hogy valakinek eltört a csuklója. Az otthoni szakápolás ezzel szemben bizalomra épül, személyesebb, és úgy érzem, sokkal többet tudunk így segíteni” – mondja, miközben a sclerosis multiplex miatt tolószékbe kényszerült Klárának segít a gyakorlatok végzésében.
Klára több helyről is kap segítséget, de az állami ellátás igénybe vétele így is akadályokba ütközik néha. A gyógytornából például a rászoruló betegeknek a háziorvos kétszer 14 alkalmat ír fel évente, de azt két hónapon belül el kell elhasználni, és a koronavírus-járvány óta ez nem egyszerű. „A rendelőbe az állapotom miatt nem tudok elmenni, telefonon pedig december óta szinte lehetetlen volt elérni a háziorvosomat, az új beutalómra májusig kellett várnom” – mondja a korábban gyógypedagógusként dolgozó asszony.
Hiába kap ráadásul valaki beutalót, az otthoni szakápolásnak, gyógytornának a szakemberhiány és az ellátási keret korlátozottsága miatt várólistái vannak. Márpedig egy-egy hosszabb várakozás a beteg állapotában is visszaesést hozhat, így történt ez Klára esetében is, aki jelenleg 14 alkalmas kezelésére vár. „Az előző alkalmak nagyon sokat segítettek, kifejezetten éreztem a javulást. Ennek azonban már öt hónapja, és azóta sajnos sok eredmény kárba veszett” – mondta.
Márpedig a várólisták a jövőben valószínűleg egyre hosszabbak lesznek, ami különösen az otthoni szakápolást fogja érinteni. (A hospice ellátással nem lehet várni, így az ápolási szolgáltatóknál ők prioritást élveznek.) Hosszú távon azonban valószínűleg egyik terület sem tud megbirkózni az egyre súlyosbodó finanszírozási problémákkal és a szakemberhiánnyal.
Mire elég 4400 forint?
Ha csak a hospice ellátást nézzük, azt a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) és a Magyar Hospice-Palliatív Egyesület 2020-as adatai szerint Magyarországon jelenleg
- 24 fekvőbeteg-ellátó intézmény (386 ággyal)
- 65 otthoni ellátást végző csoport
- 3 hospice mobil team (kórházi támogató csoport)
- és 4 palliatív járóbeteg ellátás
keretében lehet igénybe venni. Bár az elmúlt években számuk folyamatosan nőtt, a WHO ajánlása szerint 1 millió lakosra minimum 50 palliatív ággyal kell számolni, ami Magyarország esetében 500 ágyat jelent a mostani 386-hoz képest.
A kórházi és az otthoni palliatív kezelés nemcsak a helyszínben, hanem finanszírozásban is különbözik. A kórházi ellátók az intézmény keretein belül kapnak napidíjat, ami 6600 forint 1,9-es szakmai szorzóval, ez az ápolási osztályokhoz képest magasabbnak mondható. A gyermekhospice ellátásban ugyanez a szorzó 3-szoros – mondta el a hvg.hu-nak Benyó Gábor, a Tábitha Gyermek Hospice Ház vezető orvosa. (Hasonló finanszírozásban részesülnek egyébként a szabadon álló hospice házak is.)
Az intézményhez köthető szolgáltatóknál előny, hogy a kórház szükség esetén hátteret is ad, legyen az ablakfestés, felújítás, vagy akár beszerzés. Hátránya viszont, hogy előfordulhat, a hospice-nak járó összeget egy adott hónapban nem rájuk fordítják. Benyó Gábor hozzátette, hogy a Tábithában – mint általában a külön működő hospice házakban – az állami finanszírozás mindössze 35-40 százalékát éri el a valós költségeknek, ezért a civil támogatásra folyamatosan szükség van.
Kifejezetten katasztrofális viszont a helyzet az otthoni szolgáltatások esetében, ahol a korábban említett 4400 forintos vizitdíj összege gyakorlatilag semmire nem elég. Ezt az összeget a szolgáltatók a napi betegvizitek után kapják meg, a működési költségek mellett ennek töredéke jut a gyakran egyetemet, főiskolát végzett, speciálisan képzett munkatársak bérére, valamint sokszor indokolt esetben napi több kiszállást is kell teljesítenünk egy betegnél. A szolgáltatók szerint legalább a jelenlegi alapdíj több mint duplájára, 10 ezer forintra kellene emelni és inflációkövető finanszírozásra van szükség a kiegyensúlyozott otthoni szakellátások működésére.
A problémát ebben az esetben tetézi az egészségügyi béremelés is, amiből a területen dolgozó szakemberek nem részesültek.
„Sokan voltak, akik ápolóként dolgoztak például belgyógyászati osztályon, mellékállásban pedig otthoni ellátást végeztek. Ha azonban a főállásában van lehetősége több pénzért túlórázni, miért menne el egy több utazással járó munkába kevesebb pénzért? – tette fel a kérdést Lukács Miklós, a Magyar Hospice-Palliatív Egyesület elnöke.
Pótlásuk szinte a lehetetlennel egyenlő, hiszen komplex, nagy szakképzést igénylő munkát végeznek. Az otthoni hospice során külön palliatív vizsgával rendelkező szakorvos látja el az orvosi feladatokat, tünetek ellátását, a szakápolók pedig sebet kezelnek, injekcióznak, infúziót adnak be, komoly kínzó tüneteket csillapítanak. A szolgáltatóknál dolgoznak dietetikusok, szociális és mentálhigiénés szakemberek, gyógytornászok is.
Emellett sok betegnek – különösen az egyedül élőknek – az ellátás szociális hálót is jelent, és a családot is pótolja. Ha ők nem lennének, a gondozottak nagy része személytelen kórházi kezelésben részesülne, ahol a túlterhelt egészségügyi személyzet nem mindig tud időt szakítani a gyógyítás, gondozás lelki oldalára. Az otthonápolásban még erre is jut idő, hiszen a látogatások alatt hamar kialakul a személyes, bizalmon alapuló kapcsolat.
Az otthonápolás fizikailag is kifejezetten megterhelő munka, hiszen a gyakran magatehetetlen betegeket kell megemelni, mozgatni. Schaffer Juditnak szintén azért kellett abbahagynia a korábbi napi látogatásokat, mert fizikailag nem bírta.
„Itt egészen ideális a környezet, de lakótelepi lakásokban sokszor még a fürdőkbe se lehet beférni, a lépcsőkön is nehéz felvinni a betegeket, és a csúszós téli időszak is gondot okoz, amikor egy-két gondozottat nehéz autóval megközelíteni” – mondta.
Márpedig ezt a munkát tömegközlekedéssel legfeljebb Budapest egyes részein lehet végezni, a napi 6-8 beteg lakása között még akkor is nagy a távolság, ha igyekeznek úgy beosztani az ápolókat, hogy egy területen belül maradhassanak.
Az autós közlekedésnek más hátrányai is vannak: a társadalombiztosítás jelenleg vizitenként 300 forintos útiköltséget fizet, de azt is csak bizonyos feltételekkel. Azt még a jelenlegi, hatósági áron 480 forintos benzinár mellett is könnyű elképzelni, hogy ez mire elég.
Judit ennek ellenére még nem vesztette el humorérzékét. Amikor Klára egy mozgatás előtt arra figyelmezteti, „nehéz vagyok”, ő csak annyit szól vissza: „én pedig erős”.
Oldd meg, majd utána segítünk
A Magyar Hospice-Palliatív Egyesület (MHPE) és a Magyarországi Otthonápolási és Hospice Egyesület (MOHE) már régóta kongatják a vészharangot, de most attól félnek, hogy a jelenlegi finanszírozás a szolgálatok végét jelentheti.
„Ez több tízezer beteg ellátását lehetetleníti el, miközben a cél pont ez lenne, hogy ez az ellátási forma tehermentesítse a kórházakat. El tudják képzelni, mi történne, ha ez az évi otthon ellátott 70 ezer beteg egyszerre mind megjelenne a kórházakban” – vetette fel Lukács Miklós.
Benyó Gábor szerint ahhoz, hogy a helyzet változzon, összességében a rendszeren belül is szükség lenne szakmai változásra, és a politikának is lépnie kellene. A minisztériumoknak és az Országos Kórházi Főigazgatóságnak azonban hiába írtak.
„Az Emberi Erőforrások Minisztériumának (Emmi) válasza volt a legbosszantóbb, ebben elismerték, hogy tudnak a problémáról, de még a megoldási lehetőségeket mérik fel, és a türelmünket kérik” – mondta Benyó Gábor.
Nem hivatalosan olyan érveket is kaptak, hogy javítsanak a munkájukon, bizonyítsák be, hogy költséghatékonyan és magas szinten működnek, és akkor majd javítanak a finanszírozásukon. A területen dolgozó szakemberek egybehangzó véleménye szerint azonban egy magát éhbérből eltartó rendszertől irreális elvárni, hogy a napi munka mellett elemzéseket és hatástanulmányokat végezzen.
A hvg.hu kérdésére az Emmi azt válaszolta, a kormány egészségpolitikai célkitűzése, hogy előnyben részesítsék a lakosságközeli ellátást, és növeljék a többi közt az otthoni szakápolás jelentőségét is. Mint írták, az utóbbi években a hazai hospice-palliatív ellátás sokat fejlődött, és ma már egységben kezelik a hazai hospice és palliatív ellátást.
Mikor kell elmondani?
Meglepő fejlemény az is, hogy míg az otthonápolók eddig az évvégi költségvetési kasszasöprések idején mindig kaptak egy kis kompenzációt, ez 2021-ben elmaradt.
„A kasszasöprés nem oldja meg a helyzetet, kiszámítható, fix finanszírozásra van szükség. A kompenzációra azonban számítottak a szolgáltatók, és gyakorlatilag ez volt az utolsó csepp a pohárban” – mondta Lukács Miklós.
A szolgáltatók elismerik, hogy szemléletváltásra is szükség lenne. Benyó Gábor szerint az egyik probléma annak eldöntése, mikor mondják meg például egy daganatos betegnek, hogy életvégi ellátásra szorul.
„Ha korábban kezdenénk a tünetek menedzselését, akkor a jobb állapotú betegek köré még időben felépülhetne egy védőháló, így akár tovább otthon maradhatnának. Sajnos a rendszer hibája, meddig húznak el egy onkológiai kezelést: mikor már élet-halál között lebeg a beteg, vagy már amikor ott a lehetősége az élet elmúlásának” – mondta Benyó Gábor.
Márpedig ez egy alapvetően társadalmi-szakmai kérdés.
„Amíg a társadalom úgy érzi, hogy biztosan lehetne még kezelni, nem kellene, hogy meghaljon, az onkológus pedig úgy érzi, hogy a kudarc miatt nem veszíthet el beteget, addig ez nem fog megváltozni. Ha őszintébben kommunikálnának az orvosok, el lehetne érni, hogy a páciens nagyobb vitalitással, palliatív módon otthon is sikerrel kezelhető legyen, és ne egy túlkezelt beteg rövid, otthoni ellátását kelljen végezni” – mondta.
Az otthoni szolgáltatók segítségével pont azt lehetne elérni, hogy a kórházakat tehermentesítsék. Egy katétert ugyanúgy ki lehetne cserélni otthon is, ehelyett sokszor mentőt kell hívni, el kell végezni a betegszállítást, majd több órát az urológián tölt a beteg, mielőtt sok órával később hazavinnék.
„Ehhez képest az otthoni szakápolás és a hospice ellátás csak elhivatottságból működik, és nem tudjuk, meddig bírjuk” – mondta Lukács Miklós.
Nincs elég hospice-ágy a kórházakban
