"Egy rossz hatásfokkal működő rendszerbe nem szabad még több pénzt önteni, mert ez az összeg éppen a nem hatékony működést segíti" - vélekedett egy holland parlamenti képviselő abban a vitában, amelyben az alsóház azt próbálta meg kideríteni, hogyan hasznosult az a 15 milliárd eurónyi többletpénz, amelyet az egészségügy az elmúlt években felszívott. Míg 1994-ben 23 milliárd eurónak megfelelő holland forintért, tavaly 43 milliárd euróért gyógyult a 15,8 milliós nemzet. Lényegében ugyanis szinte kivétel nélkül mindenki biztosított a háromszintű holland rendszerben.

Hollandiában az egészségügy első pillére a legelesettebbekről való gondoskodást szolgálja. Ilyen a tartós fizikai vagy mentális rokkantság hosszan tartó kórházi vagy otthon ápolási igénye, a pszichiátriai kezelés. Ebbe az alapba - vagy ha úgy tetszik: közkasszába - mindenki a jövedelme 13,5 százalékát köteles befizetni. A munkanélküliek vagy más szociálisan rászorultak helyett az állam állja a számlát.

A második pillér az alapellátás: ide tartozik a háziorvos, a szakorvos és a kórházi ápolás költsége, de nincs benne a fog- és a szemüveg-csináltatás ára. Ez év januárjáig az évi 32 600 eurónál kevesebbet kereső alkalmazottak, illetve a 20 800 eurónál kisebb jövedelemű önfoglalkoztatók, valamint a 65 évesnél idősebbek a közfinanszírozott biztosítási alapokhoz (ZFW) tartoztak. A köztisztviselők biztosítását egy külön alap kezelte. Aki pedig a felsoroltakból kimaradt - vagyis a lakosság 27 százaléka -, magánbiztosítóknál köthetett szerződést. Az idei "reformmal" az olcsóbb és egyszerűbb működtetés reményében megszüntették e kettősséget: egységes feltétellel bárki bármelyik biztosítóval köthet szerződést. A betegek egy évben egyszer választhatnak, illetve válthatnak biztosítót (22 betegbiztosító alap és 26 non-, valamint forprofit magánbiztosító van a piacon), amelyek a jelentkezők között nem válogathatnak, senkit nem kosarazhatnak ki. Az éves díj a kis jövedelműeknél 40-50 százalékkal is magasabb lehet, mint a tavalyi volt, mivel az a korábbi jövedelemfüggő összeg helyett egységesen 1000-1100 euróra emelkedett. A szociális alapok azonban jelezték, indokolt esetben személyenként legfeljebb 400 euróval hozzájárulnak a fizetnivalóhoz. Aki nem vesz igénybe kórházi ellátást, az évente 225 eurót (bónuszként) visszakap. Orvost és kórházat abból a listából lehet választani, amelyet az ellátásszervező ad, aki pedig a teljes szabadsághoz ragaszkodik, az a refinanszírozást választhatja. Mehet, akihez csak akar, ott kifizeti a számláját, azt benyújtja a biztosítójának, amely visszatéríti a saját "normájának" megfelelő összeget.

A rendszer harmadik pillére a kiegészítő biztosítás, amelyért emelt szintű ellátás, például nívósabb kórházi elhelyezés jár. De köthető szerződés fogorvosi számlák finanszírozására, valamint az alternatív medicina igénybevételére.

Ausztriában az egészségbiztosítás - legyen szó gyógyításról, betegségmegelőzésről, utókezelésről - gyakorlatilag mindenkire kiterjed. Az egészségbiztosítási hozzájárulást jövedelemarányosan fizetik az állampolgárok: az alkalmazottak közösen a munkaadóval jövedelmük 7,5 százalékát, a vállalkozók egymaguk 9,1 százalékot tesznek a kasszába. Aki társadalombiztosítási díjat fizet, annak a családtagjai is élvezik az egészségbiztosítás áldásait. Az országot 28, önállóan gazdálkodó társadalombiztosítási szervezet hálózza be. Ezek részben tartományi alapon, részben foglalkozási ágak szerint szerveződtek. A foglalkozás vagy a lakóhely szerinti biztosítóhoz kötelező bejelentkezni, válogatni nem lehet, azon belül aztán van némi mozgásterük a betegeknek. Például a Wiener Gebietskrankenkasséhoz, tehát az osztrák főváros betegpénztárához tartozóknak nem kell okvetlenül a saját kerületükből körzeti orvost választaniuk. Ausztriában hozzávetőleg 34 ezer orvost és fogorvost tartanak nyilván, körülbelül a felük szabad vállalkozó, azaz nem alkalmazott. Ennek a 17 ezer doktornak a háromnegyede szerződésben áll egy vagy több társadalombiztosítóval. Az orvosi kamara és az egészségbiztosítók közös tervben szabják meg, hogy egy adott területen, körzetben hány orvos és milyen szakágban nyithat rendelőt. A biztosítóval egyeznek meg abban is, milyen szolgáltatásokért milyen árat szabnak, és hogy ez hogyan oszlik meg a beteg és a biztosító között. A biztosítottak negyedévenként 5 eurót fizetnek a körzeti orvosi látogatásért, ugyanennyit egy szakorvos felkereséséért. A szakorvosokból is válogathatnak, három hónapon belül viszont nem szabad orvost váltani. Szabad a kórházválasztás is, megint csak az adott biztosító körzetén belül. Orvost viszont a kiválasztott kórházban tilos preferálni, bár ez csak elméletben van így. A kórházi kezelésért paraszolvencia természetesen nem jár. Egy idegorvos elbeszélése szerint "25 éves működésem alatt egyszer kaptam pénzt betegtől, az sem volt normális".

Becslések szerint az osztrákok egyharmadának van kiegészítő biztosítása, amelynek fokozataitól függően kétágyas kórházi szoba, külön fürdőszoba, privát kórház jár, várakozás nélkül lehet kezelésre, operációra menni, és olyan szolgáltatásokat is igénybe venni, amelyekre az alapbiztosítás nem terjed ki.

Csehországban 1993-ban vezették be a közhasznú, piacalapú, többszereplős egészségbiztosítást. 1995-ben 10,5 millió cseh állampolgár 27 egészségbiztosító közül választhatott, a következő öt évben az utóbbiak száma fokozatosan csökkent, mígnem 2000 közepétől kilenc egészségbiztosító maradt a piacon. Közülük a legnagyobb a VZP (Általános Egészségbiztosító, a volt állami biztosító utóda ), amelyhez a lakosság mintegy 70 százaléka tartozik. Míg az első időszakban gyakorlatilag csak a VZP volt nyitott mindenki számára, addig ma már e csoportba tartozik a biztosítók többsége. Vannak azonban regionális, illetve csak egy meghatározott kört szolgáló egészségbiztosítók, ilyen például a Kohászati Alkalmazotti Biztosító, amely csak Észak-Morvaországban működik, vagy a Skoda Alkalmazotti Biztosító, amely kizárólag az autógyár mai és egykori alkalmazottaival, valamint családtagjaikkal és hozzátartozóikkal szerződik.

Az állampolgár szabadon választhat a nyitott biztosítók között, amelyek az alapszolgáltatásokon kívül számos pluszt kínálnak. Ez úgy lehetséges, hogy míg az ügyfelektől beszedett díj 60 százalékát minden biztosítónak be kell fizetnie a közös alapba, amelyből az állam által megszabott, mindenkit egyformán megillető alapvető egészségügyi szolgáltatásokat finanszírozzák, a fennmaradó 40 százalék a biztosítóknál marad. Ebből fizetik az extrákat, illetve saját működési költségüket.

Az egészségbiztosítás kötelező, költségeit az állam, a vállalkozók, a munkaadók és az alkalmazottak - 4,5-9 százalékos megosztásban - közösen állják. A hivatalos kimutatás szerint 2005-ben így mintegy 180 milliárd korona folyt be az egészségbiztosítókhoz, amiből mintegy 40 milliárdot az állam fizetett.

A kórházak havi költségvetési keretet kapnak, a kezeléseket, beavatkozásokat egy félévente-évente megújított árlista alapján térítik a biztosítók. A háziorvosok a náluk bejegyzett személyek száma után - Csehországban szabad orvosválasztás van - havi fejpénzt kapnak, illetve a biztosítók térítik a kezelések költségeit. Az orvosok szerződéses viszonyban állnak több biztosítóval is, és azok ügyfeleit kezelik.

Jó ideje számos kérdésben éles vita van az állam, az egészségbiztosítók és az egészségügyben dolgozók között. A biztosítók azt szeretnék, ha az állam többet fizetne a közös kasszába az általa biztosított, önálló keresettel nem rendelkezők után. Ők teszik ki a biztosítottak közel felét, ám az utánuk megállapított finanszírozás nem fedezi a kiadásokat. Ezért például a legnagyobb biztosítónak, a VZP-nek tavaly mintegy 12 milliárd koronás adóssága halmozódott fel. A kormány most különböző kiadási megszorításokkal próbálja rendezni a helyzetet, egyebek mellett azzal, hogy a betegség idejére járó táppénzt az első két hétben ezentúl már nem a biztosító, hanem a munkáltató fizeti.

Németországban a minden gondja ellenére ma is jól működő s a betegeknek biztonságot nyújtó egészségbiztosítási rendszer alapjait még a vaskancellár, Otto von Bismarck rakta le: 1883-ban fogadta el az akkor még birodalminak nevezett parlament a kötelező egészségbiztosításról szóló törvényt. Eszerint minden munkavállaló kötelezően tagja egy betegpénztárnak, s a járulékot a munkaadó és a munkavállaló fele-fele arányban fizeti. Pontosan így van ma is: az állami felügyelet alatt működő, összesen 253 úgynevezett "törvényes" betegbiztosító részben területi alapon, részben szakmák szerint szerveződve jött létre, de az ezer főnél többet foglalkoztató cégek létrehozhatnak saját pénztárat is. A lényeg, hogy az átlagosan 14 százalékos járulékért teljes körű betegellátás jár a biztosítottnak és eltartott családtagjainak. A költségekkel a beteg nem találkozik, az orvos, illetve a kórház a szakmai egyesület közvetítésével, bonyolult pontrendszer alapján közvetlenül a betegbiztosítóval számol el.

Ennél is magasabb szintet nyújtanak a magánbiztosítók. A kötelező betegpénztári tagság ugyanis csak egy bizonyos határig - ez ma havi 3562 eurós jövedelem - ténylegesen kötelező, ettől felfelé választható egy magánbiztosító is. Ilyen biztosítása van ma a népesség tehetősebb egytizedének, az ő esetükben az orvosi-kórházi ellátás magánalapon, számla ellenében történik, a számlát a biztosító egyenlíti ki.

A növekvő költségek miatt egyre több betegbiztosító pénztár küzd gondokkal, ezért napirenden van a rendszer reformja: a szociáldemokraták elképzelése szerint a mindenki számára egységes (de továbbra is a jövedelemhez igazodó) járulékkulcsra kellene átállni (ebbe belevonnák a ma járulékot nem fizető köztisztviselőket is, akiknek a számláját jelenleg az állam állja), a koalíció többségét adó kereszténydemokraták pedig az ugyancsak egységes, de a jövedelemtől független fejkvóta bevezetését szorgalmazzák. A két koncepció alapvető eltérése miatt nem valószínű, hogy a jelenlegi parlamenti ciklusban bármelyik megoldást elfogadnák.