Itthon Bihari Ádám 2021. április. 20. 06:30

Levegővétel az intenzív osztályon: kinek jusson?

Elképesztően magas a halálozás azok között a Covid-betegek között, akiket lélegeztetőgépre kapcsolnak, akiket viszont ennél enyhébb módszerekkel kezelnek, túlélhetik. A szakemberek szerint viszont nem véletlenül találták fel a gépeket, azok nem halálos ítéletet jelentenek, hanem éppen az utolsó esélyt az életre. Javíthatna a halálozási számokon, ha az orvosok feltehetnék a kérdést, amely alapján meghozhatnák a legnehezebb döntést: kinek több az esélye a túlélésre? Itthon ez egyelőre tabu.

“Senki nincs most nálunk gépen. Akit gépre rakunk, meghal, úgyhogy most az a stratégia, hogy szinte mindenkit non-invazív lélegeztetéssel látunk el, aki súlyos állapotban van. Mióta bevezettük, javult a halálozási statisztika” – mondta a hvg.hu-nak egy vidéki kórház Covid-intenzív osztályán dolgozó orvos. (Az általa használt non-invazív kifejezés azokra a lélegeztetési eszközökre vonatkozik, amikor a beteg éber, és nem egy a torkán lenyomott csövön át lélegezteti egy gép, hanem mondjuk maszk van rajta – erről a cikkben részletesen is írunk.) Szerinte érezhetően kevesebben halnak meg azóta, hogy az új stratégiát bevezették, bár hozzátette, hogy már érzik a Covid-terhelés csökkenését is. “Kitoltuk a határokat, igyekszünk mindenkit »áthúzni« inkább non-invazív eszközökkel. Így is előfordul, hogy valaki gépre kerül, de azon vagyunk, hogy csak az elkerülhetetlen esetekben alkalmazzuk az intubálást (mikor lélegeztetőcsövet helyeznek be a légcsövön át – a szerk.). Lelkileg is könnyebb a betegeknek, maguknál vannak, tudunk velük kommunikálni” – állítja forrásunk.

Ultrahangos vizsgálatot végeznek a koronavírussal fertőzött betegek fogadására kialakított intenzív osztályon a Szent László Kórházban 2021. április 12-én

Ha csak ebből a pár mondatból indulnánk ki, akár azt hihetnénk, hogy egyszerű a képlet: ezután minden súlyos légzési nehézségektől szenvedő beteget megóvnak a gépektől és máris kevesebben halnak meg. A hvg.hu által megkérdezett szakemberek szerint viszont ez így nem igaz, és nem véletlenül léteznek a lélegeztetőgépek.

“Teljesen megtévesztő analógia lenne, ha abból indulnánk ki, hogy invazív helyett inkább non-invazív módszerekkel lélegeztessünk, hátha kevesebben halnak meg. Az irányelv most is az, hogy csak az kerül gépre, aki máshogy nem élné túl” – mondta lapunknak egy intenzív terápiás szakorvos.

Jó lenne tudni, hogy mit mondanak a számok, de nem ismerjük sem a lélegeztetőgépen meghalt betegek számát, sem a gyógyulási arányukat. Ahogyan még azt sem tudjuk, hogy a koronavirus.gov.hu-n naponta közreadott lélegeztetett betegek számába bele kell-e érteni a non-invazív módszerrel lélegeztetettek számát is, vagy csak azokat, akik gépre vannak kapcsolva.

Azt viszont tudjuk, hogy a hivatalos közlés szerint a lélegeztetett betegek 80 százaléka meghal, ezt maga Takács Péter, az Országos Kórház Főigazgatósáság főigazgató-helyettese mondta április 12-én a Hír Tv Magyarország élőben című műsorában. A Magyar Orvosi Kamara korábban azt közölte, egyes helyeken a betegek 95 százaléka hal meg, egy Covid-intenzíven dolgozó orvos forrásunk szerint pedig szinte mindenki, aki gépre kerül. Erre szakmai magyarázatot az operatív törzstől nem kaptunk, ahogy a MOK sem fejtette ki később részletesen, hogy miért ilyen rendkívül magas a mortalitás egyes helyeken. Azt több forrásunk is elmondta, hogy többnyire (a gyakorlat itt-ott eltérhet kórházanként) a gépre kerülő betegek nagyon rossz állapotban vannak, sokszor olyan súlyos kétoldali tüdőgyulladásuk van, hogy a tüdejükön már alig maradt szabad lélegzőfelület, vagy a többszervi megbetegedéssel együtt órási megpróbáltatáson megy keresztül a szervezetük.

“Nézze, ha az lenne az állítás, hogy aki gépre kerül, meghal, az legalább akkora ferdítés lenne, mintha azt mondanám, hogy aki kemoterápiát kap, az valószínűleg meghal. A betegeket a betegség öli meg, nem a gép. Az csak egy végső megoldás. Azt a kérdésfelvetést követi, hogy meg akarjuk-e próbálni életben tartani a beteget, hogy látunk-e még bármi esélyt arra, hogy ha most egy gép fogja életben tartani, még változhat, javulhat az állapota” – mondta a hvg.hu-nak egy névtelenséget kérő aneszteziológus és intenzív terápiás szakorvos.

A legnehezebb kérdés: ki kapjon még egy esélyt?

Még mindig 8445 Covid-beteg van kórházban, és 1052-en közülük lélegeztetőgépen (ez április 19-i adat), a betegek koordinálása pedig felvet egy nagyon komoly morális, orvosetikai kérdést is. Egyik intenzív terápiás szakorvosunk intézményében a vezetőség részéről megfogalmazott irányelv, hogy azt is lélegeztetőgépre kapcsolják, akinél egyértelmű, hogy nincs már esélye a túlélésre. “Nálunk ki van mondva, hogy senkit nem hagyunk az út szélén. Az olaszoknál, amerikaiaknál, angoloknál nem mindenkit tesznek gépre, csak azt, akinek a triázs döntése szerint több az esélye a túlélésre. Hazai viszonyokra vetítve így kevesebb beteg jutna több ápolóra, és javulna a mortalitási ráta is körükben. Kegyetlenül hangzik, lehet, hogy én is fel lennék háborodva, ha az én családtagomról lenne szó, de egy sima balesetnél is a kárparancsnok dönt arról, kit látnak el először. Ez most egy háborús helyzet, de aki ezt nyilvánosan kimondja, azt azonnal meglincselik” – mondta forrásunk.

Azért is fontos a véges erőforrások megfelelő beosztása, mert a covidos betegek általában sokkal hosszabb ideig vannak intenzíven, illetve lélegeztetőgépre kapcsolva, mint a járvány előtt beérkező betegek. “A bakteriális tüdőgyulladásoknál tudtuk, hogy gépre rakjuk, megkapja az antibiotikumot és egy hét múlva legkésőbb már lesz eredmény. Vagy nem, hiszen relatíve annál is magas volt a mortalitás, de 30-40 százalék, ami a fele a mostani 80-nak. Ráadásul havonta egyet-kettőt láttunk, most naponta tízet. Követem a betegeim sorsát, vannak, akik heteket töltenek el intenzíven, mielőtt felgyógyulnak, vagy meghalnak” – magyarázta az elhúzódó ellátási leterheltség okait aneszteziológusunk. Aki pedig felkerült a gépre, az nem kerülhet le, csak gyógyultan, vagy holtan. Egy budapesti kórház intenzív osztályán dolgozó intenzív terápiás szakápoló forrásunk szerint akinél úgy látják, hogy nagyjából esélytelen megmenteni, azt sem veszik le a gépről, hanem hagyják “elmenni”.

Aneszteziológus forrásunkhoz hasonlóan gondolkodik a “legnehezebb döntés” szükségszerűségéről Szakmány Tamás, a walesi Gewnt kórházának intenzív osztályán dolgozó aneszteziológus. A Cardiffi Egyetem professzora eltérő orvosetikai szempontrendszerben látja a gépi lélegeztetettek drámai magyarországi halálozási arányának egyik fő okát. A súlyos covidos betegek ellátásban vállalt szerepéért januárban a Brit Birodalmi Rend tagjává emelt intenzív terápiás orvosprofesszor szerint ott részben azért vesztettek a járvány mindkét hullámában kevesebb lélegeztetőn lévő beteget, mert a “sima” intenzív osztályról Angliában eleve csak azokat kapcsolják rá az eszközre, akiknek érdemi esélyük van rá, hogy le is kerüljenek onnan. Vagyis egy 80 év feletti, többszörös krónikus betegséggel küzdő, rossz állapotú beteget, akármilyen fájdalmas is a hozzátartozóknak, már nem kísérelnek meg megmenteni a módszerrel, ha minden egyéb paraméteréből az olvasható ki, hogy ez csak pár nappal vagy héttel nyújtaná meg az életét.

A korábban említett non-invazív lélegeztetést Szakmány Tamás szerint viszont már csak azért sem lehet általánosan bevetni az invazív módszer alternatívájaként, mert folyamatosan nyomon kell követni a beteg reakcióját és nagyon gyorsan beavatkozni – invazív módra váltani – ha romlanak bizonyos értékek, így olyan helyeken, ahol eleve kevés szakképzett ápoló jut viszonylag sok betegre, kockázatos, és könnyen az invazív módszernél tapasztalt mortalitáshoz vezető megoldás lenne.

A dilemma olyannyira nem új keletű, hogy a Magyar Orvosi Kamara majdnem pont egy évvel ezelőtt adott ki szakmai ajánlást éppen az ilyen helyzetkre vonatkozóan. A számos intenzív ellátásban dolgozó szakember által kidolgozott dokumentum így fogalmaz: "Amennyiben már nem áll rendelkezésre elégséges intenzív terápiás kapacitás, rákényszerülünk, hogy eldöntsük, melyik betegek részesüljenek a sürgősségi osztályon elérhető terápiás ellátásban (invazív lélegeztetés, nem invazív lélegeztetés, monitorizálás). Ebben az esetben az általános prioritási sorrendet meghatározó kritériumokat kell alkalmazni" – vagyis ezt a döntési mechanizmust már akkor javasolta a kamara (illetve a szakemberek), amikor a mostani fertőzési és halálozási számok még a legpesszimistább szakemberek legrosszabb álmaiban sem szerepeltek.

Hosszú és nehéz a visszatérés a gépről

Az is nehézséget jelent, hogy aki a Covid-fertőzés miatt invazív lélegeztetést kap, azt egyszerűen nehezebb levenni a gépről. A beteg számos egészségügyi paraméterének stabil állapotot kell mutatnia, nem lehet lázas, stabil vérkép, a szív- és érrendszer, valamint a vesék és a máj kielégítő állapota szükséges ahhoz, hogy az extubálásnak nevezett folyamat egyáltalán elkezdődhessen. “A betegnek újra meg kell tanulnia lélegezni, hiszen hosszú ideig egy gép helyettesítette ezt az egyébként ösztönös folyamatot. Légzőizmai passzívan működtek, és nincs tudatánál. Csak nagy figyelemmel és lassan adhatjuk vissza neki az irányítást” - mondta egy aneszteziológus szakorvos lapunknak. Ilyenkor a gép paramétereit állítva figyelik, hogy hogyan reagál a beteg légzése például az egyre alacsonyabb nyomással áramoltatott levegőre, beindul-e a saját légzése.

Az ébredés egy furcsa állapot orvos és beteg számára is. Van, ahol a családjuk fényképét teszik ki az ágyukra, hogy ezzel is nyugtassák és emlékeztessék őket. “Először megijednek. Az első kérdés általában az, hogy “Hol vagyok?”. Amikor végre teljesen lejönnek az baromi jó érzés! Tegnap még csak a gép pityegett, ma bejövök, és hallom a hangját, beszarás!” – részletezte a intenzív osztály legemelkedettebb pillanatait egy intenzív osztályon dolgozó szakápoló forrásunk. A lélegeztetett betegek hangjának eufórikus hatásáról az egészségügyi dolgozók közül többen is beszámoltak lapunknak.

“Mintha a vonat ablakán kihajolva próbálnál meg levegőt venni” – a lélegeztetés típusai

Invazív lélegeztetésről akkor beszélhetünk, ha egy gépre kötött, a légcsőn levezetett cső segítségével szedált állapotban lévő beteget lélegeztnek. A szedálás oka egyszerű: nincs ember, aki nyugodt állapotban tűrné, hogy egy csövet dugjanak le a torkán, ez kényelmetlenséggel és fájdalommal jár, márpedig a lélegeztetést indokló állapotokban az ilyen ellenállás az ellátást akadályozná. Szükséges továbbá a légzőizmok feletti irányítás átvétele, vagyis a légzőreflex kikapcsolása. A narkózis mellett szükség van az izomtónus ellazítására is. Az esetek kis részében előfordul az is, hogy a beteg magánál van invazív lélegeztetés során, de ez általában már a “visszatérés”, vagyis a gépi lélegeztetés fokozatos és lassú megszüntetése során fordul csak elő.

A másik módszer, a non-invazív lélegeztetés leggyakoribb eszköze a maszk. ilyenkor nem dugnak le semmit a beteg légcsövén, ám ebben az esetben is a beteg nagyfokú együttműködésére van szükség, mert ez sem egy kellemes helyzet, legalábbis az első pár percben. “Felszorul az arcára a maszk, ami hirtelen sokkal nagyobb légnyomást kreál, mint a külső légköri nyomás. Az első 5-8 perc olyan érzés, mintha kihajolnál egy nagy sebességgel haladó vonat ablakán, és úgy próbálnál levegőt venni. Nem elég, hogy a beteg eddig nehezen lélegzett be, most a kilégzés is nehéz lesz. Az első kellemetlen epizód után viszont érzékelni fogja a pozitív változást is, de ezt ki kell bírni, és ehhez kell, hogy “pszichésen tudjuk vezetni” – részletezi a folyamatot egy mentős forrásunk.


A két említett beavatkozás mellett léteznek még légzéstámogatásra szolgáló módszerek is. Ilyenkor a beteg önállóan veszi a levegőt, de valamilyen eszközzel a 21 százalékos oxigéntartalmú kinti levegő helyett ennél jóval koncentráltabb, akár 100 százalékos oxigént is kaphat a beteg akár 15 liter/perces áramoltatással. “Ez az esetek jó részében nagyon sokat segít, elég rendezhető vele a sztauráció” – véli mentős forrásunk.


Az alkalmazási sorrendben a legenyhébbtől haladnak a legradikálisabb beavatkozások felé. A sorrendben legelöl a légzéstámogatás áll, ezt követi a non-invazív és végső esetben az invazív lélegeztetés. Az, hogy melyik beteg mikor szorul arra, hogy radikálisabb eszközzel avatkozzanak be, sok mindentől függ, de sokszor egyszerűen azon múlik, hogy ha valaki nem kap levegőt, ösztönösen más tudatállapotba kerül. “Ha a légszomjtól a beteg annyira agitált, hogy már a 100-as (100 százalékos oxigént áramoltató) maszkot is letépi magáról, akkor muszáj gépre tenni” – mondta az előbb is idézett mentős forrásunk.

Beszéltünk olyan anteszteziológussal is, aki szerint nagyon hasznos lenne, ha a magyar kórházak intenzív osztályain alkalmazott módszerek adatai nyilvánosak lennének, azok tanulságait hasznosítani tudná a magyar intenzív terápiás ellátás, itt ugyanis többek szerint komoly szakmai diskurzusra volna szükség. Ez a koronavírus miatti rendkívüli terhelésen is sokat segíthetne. “Mi itt húztuk meg azt a határt, amikor valaki gépre kerül, ti ott, és lássuk meg, hol jobbak az eredmények. Ehelyett most mindenki a saját kis kertjében kapirgál, és próbálja kihozni a legtöbbet a helyzetből az adott feltételek mellett” – magyarázza a szakorvos.

Hozzáteszi, hogy a járvány első hulláma óta viszont valóban történt elmozdulás. Akkor ugyanis a covidos betegeknél aránylag korai szakaszban alkalmazták az invazív lélegeztetést, mert a betegek hermetikusan lezárt légzési folyamata megakadályozta a vírus terjedését az ellátás helyszínén. “Ma már inkább az a trend, hogy igyekszünk légzőtornával, non-invazív lélegeztetéssel »áthúzni« őket a nehéz időszakon, hogy jobbak legyenek az esélyei” – mondta. Akinél ez nem sikerül, annak a gép marad az egyetlen kiút.

Szakmai viták helyett névtelenség

Cikkünkben három intenzív terápiás szakorvos, egy Covid-intenzíven dolgozó, de békeidőben más szakellátásban dolgozó orvos, valamint egy intenzív terápiás szakápoló és egy mentős szólalt meg. Mivel forrásaink egy része eleve névtelenséget kért, mások nyilatkozatára pedig nem adott engedélyt az Emmi, ezért Magyarországon 2021-ben ott tartunk, hogy egy szigorúan egészségszakmai kérdésben nem nyilvánulhatnak, vagy nem mernek megnyilvánulni szakértők, mert úgy vélik, utoléri őket az egészségügyi kormányzat, vagy a saját kórházi vezetésük bosszúja. Szakmány Tamás volt a kivétel, ő ugyanis 2004 óta Nagy-Britanniában dolgozik.

 

VELETEK VAGYUNK – OLVASÓKKAL, ÚJSÁGÍRÓKKAL!

A hatalomtól független szerkesztőségek száma folyamatosan csökken, a még létezők pedig napról napra erősödő ellenszélben próbálnak talpon maradni. A HVG-ben kitartunk, nem engedünk a nyomásnak, és minden nap elhozzuk a hazai és nemzetközi híreket.

Ezért kérünk titeket, olvasóinkat, hogy tartsatok ki mellettünk, támogassatok bennünket, csatlakozzatok pártolói tagságunkhoz, illetve újítsátok meg azt!

Mi pedig azt ígérjük, hogy továbbra is minden körülmények között a tőlünk telhető legtöbbet nyújtjuk a számotokra!
Hirdetés
Minden hír a koronavírus-járványról