A HVG minapi számában a terület elismert szakértője, Dózsa Csaba mutatta be közérthetően, adatokkal alátámasztva a hazai kórházi kapacitások alakulását, az elmúlt 25 év egyes egészségpolitikai intézkedések hatásait, nemzetközi kitekintést és összehasonlítást is téve. Az egészségügyi ellátások szervezése, jövőképének, stratégiájának alakítása során rendkívül fontos, hogy ezekkel az adatokkal tisztában legyünk – még fontosabb, hogy ezeket helyesen tudjuk értelmezni és megfelelő, mértéktartó következtetéseket vonhassunk le belőlük.

A kórházak és a kórházi ágyak száma rendszeresen előkerül, amikor az egészségügyről szó esik, ráadásul időben változó előjellel: míg a rendszerváltás előtt azzal büszkélkedtünk, hogy bezzeg nekünk mennyivel több kórházunk és kórházi ágyunk van minden összehasonlításban (lakosságra, négyzetkilométerre, éves vízhozamra számítva, utolsó békeévhez mérve, stb.), mint a magát fejlettebbnek gondoló nyugatnak, addig a rendszerváltással beálltunk az európai fősodorba – ami illett az akkori társadalmi elvárásokhoz. Nem csak menő, de kötelező is volt mindenről egyszerre a korábbi hivatalos doktrína ellenkezőjét gondolni, s a kórházak száma és bennük a kórházi ágyak száma hirtelen mumus lett, fő felelős a pazarló gazdálkodásért, a rossz és egyenetlen színvonalért, „minden nyomorunkért”. S azóta is rendszeresen harcolunk azért, hogy csökkenjen, mert másutt, fejlettebb országokban is...

S egyébként ezzel alapjaiban egyet is lehet érteni, hiszen a kórházi ellátás rendkívül drága; nagyon kockázatos (óriási az esélyünk arra, hogy gyógyulás helyett/mellett átmeneti/maradandó károsodás érjen bennünket), speciális tudást igénylő, a működése nehezen átlátható és megérthető. Annál jobb, minél kevesebb van belőle.

Kérdés viszont, hogy jelent-e bármit az ágyak száma önmagában? A kórházi ágyak száma áll-e bármilyen összefüggésben az egészségügy globális teljesítményével, a nyújtott, elvégzett szolgáltatások mennyiségével és minőségével, valamint ez milyen viszonyban áll a lakossági igényekkel és szükségletekkel? Magyarra lefordítva: a kórházi ágyak száma jelent-e bármilyen garanciát arra, hogy a lakosság azokat az ellátásokat kapja-e, amelyekre valóban szüksége van, és azokhoz megfelelő minőségben (eredményességgel, alacsony szövődményrátával, hozzáférhetően és alacsony/társadalmilag megfizethető költségszint mellett) jut-e hozzá?

A jelenkori tisztánlátást zavarja, hogy erre a kérdésre a válasz régen egyértelmű „igen”. Volt!: 40-50 (60-70) évvel ezelőtt! Az akkori orvosi technika színvonalán egyértelműen kimondható volt, hogy az akkori társadalmakat sújtó súlyos betegségek többsége kórházban jobban, biztosabban ellátható volt, mint az akkori, nem kórházi körülmények között (ami az otthoni, szerencsés esetben háziorvosi látogatással kiegészítet ápolást, kezelést jelentette). A kórházban – jó eséllyel – volt hozzáértő ápolás, megfelelő higiénés körülmények, gyógyszer, műtői háttér, élelmezés, és még sorolhatnánk. Tehát még akkor is jellemezte egy egészségügy fejlettségét, eredményességét a kórházi ágyak száma, (minél több az ágy, annál fejlettebb) ha egyébként mindenki tudta, hogy kórház és kórház között komoly minőségi különbségek voltak. S persze minél több lett a kórházi ágy, annál többet kellett költeni egészségügyre – tehát a sok évtizedes tapasztalat a közhatalmi gyakorlóiba azt a reflexet véste, hogy az egészségügyi rendszer által igényelt ráfordítások arányosak a kórházi ágyszámmal.

Az elmúlt 30-40 évben az orvosi, egészségügyi ellátás soha nem látott mértékben (mint ahogy az életünk legtöbb más területe is) specializálódott és fejlődött, ezek többsége kórházi körülményeket (nagy tisztaságot, fegyelmet, sok szakember együttműködését) igényelte – mindez viszont soha nem látott mértékű drágulással járt együtt (a fejlődést nem adták ingyen).

Az orvosi eszköztár újabban (mintegy 15-20 éve) olyan biztonságos technológiákkal is gyarapodott, amelyek nem igényelnek hosszú kórházi tartózkodást, s emellett legalább ugyanolyan, vagy jobb gyógyulási eredményeket mutathatnak fel Ekkor kezdődött meg a kórházak bezárása, összevonása, az ágyszámok csökkentése, amit az elszállt költségek fékentartása kényszerített ki, és az új, „ágykímélő” orvosi technológiák tettek lehetővé. Ez a folyamat ma is tart.

Tehát ma az a hangoztatott dogma, hogy minél kevesebb a kórházi ágyak száma, annál fejlettebb egy egészségügy. S nem mellesleg a közhatalom gyakorlói körében ez rendívül népszerű is, mivel a beégett reflexek azt mondatták: így csökkenthetők, kordában tarthatók az egészségügyi kiadások. Márpedig a kiadások csökkentése az elmúlt legalább 10-14 évben (néha burkoltan, néha nyíltan felvállalva) mindig is a kormányzók célkitűzése, elvárása volt.

Mindez eddig talán rendben is volna. DE! A világ nem csak az alkalmazott gyógyító technológiáknak köszönhetően változott meg, hanem változott az egészségügy eredményességét mérő szemlélet is! Régebben azt vizsgáltuk, hogy egy kórház, vagy annak egy adott osztálya hogyan teljesít (mennyi ágyon mennyi beteget lát el, milyen halálozás illetve szövődményszám mellett, mennyi volt az átlagos ápolási idő, milyen volt a súlyos/könnyű betegek aránya, ez mennyi pénzbe került, illetve mennyi pénzt hozott, és így tovább).

Ma már viszont azt mérjük, hogy egy adott terület – település, kistérség, járás, megye, régió – egészségügyi ellátó hálózata (háziorvosokkal, védőnőkkel, járóbeteg szakellátókkal, kórházakkal, otthoni- és hospice betegápolókkal, betegszállítással, mentéssel, gyógyszertárakkal, közegészségügyi szakemberekkel együtt és közösen) mekkora egészségnyereséget állít elő, és azt milyen minőségben, milyen hozzáférhetőséggel, s persze milyen költségek mellett teszi. Azaz nem csak egy szereplő – a kórház – hanem egy teljes ellátási folyamat eredményességét mérjük. Az eredményesség és hatékonyság pedig akkor a legnagyobb, ha a területi ellátórendszer a lehető legjobban igazodik a helyi lakosság igényeihez és lehetőségeihez.

Az egészségügy működtetésében szerzett 10 éves vezetői tapasztalatom is visszaigazolta azt a másutt is megfigyelt jelenséget, amely szerint kórházi ágyszámok nagysága egy dologtól függ erőteljesen: az alkalmazott orvosi szemlélettől és gyakorlattól. Az orvosi gyakorlatot pedig jelentős mértékben befolyásolják 1. A kórházon belüli adottságok (felszereltség, szakemberek száma, képzettsége, felkészültsége) 2. a területi adottságok, így a kórházon kívüli szakemberek száma, elérhetősége és felkészültsége, 3. a lakossági elvárások és lehetőségek. 4. finanszírozási, jogszabályi ösztönzők. S a helyi lakosság adottságai, lehetőségei nemhogy egy kis országon belül, de egy megyén belül is rendkívül eltérőek lehetnek, és az ellátórendszernek és a benne dolgozóknak ehhez – a jó eredmények érdekében – alkalmazkodnia kell.

A helyzet és az összefüggések jobb megvilágításához vegyünk egy gyakorlati példát: Dánia legnagyobb szülészeti osztályán, a koppenhágai Hvidovre Hospital-ban 7 000 szülés történik évente, és az átlagosan napi 20 szülés utáni (szülőszobán kívüli) megfigyelés, ápolás kiszolgálására 14 ágy áll rendelkezésre. Itthon 2013-ban 88 700 élveszülés zajlott (KSH), amelyet  mintegy 2 300 szülészeti ágy szolgált ki (2010-es adatokra alapozott személyes becslés, pontos adat nyilvánosan nem érhető el).

Ha egy egészségügyi miniszter egyszerű arányosítást végez, akkor hamar arra a következtetésre jut, hogy itthon 200 ágy bőven elegendő, tehát rögtön meg is találtunk egy olyan szakterületet, ahol egy huszárvágással 2 000 ágytól szabadulhatunk meg, és ezzel – legalábbis a szülészetben – rögtön Európa élvonalába ugorhatunk. Egyszerű, nem? Nem, nem egyszerű! – mert, mint említettük, nem két számot kell összehasonlítani, hanem két folyamatot, azok szemléletét és feltételrendszerét. Nosza, tegyük meg.

Az említett dán kórházban a legtöbb anyát és újszülöttjét a szövődménymentes szülést követően 4-6 órán belül hazaengedik, mert hazaengedhetik: otthon megfelelő higiénés feltételek állnak rendelkezésre, az anyák a szülést megelőzően felkészítést kaptak, és mind a kórházi szülésznők, mind a területi védőnők napi szinten segítik és támogatják az anyát és családját. A 7 000 szülés utáni megfigyelés, ápolás kiszolgálására így a 14 ágy teljesen elegendő és megfelelő.

Itthon – szülészeti osztálytól függően – a szövődménymentes szülést követően anyát és gyermekét 3-4-5 napig kórházban tartják – így egy hazánkban már nagynak számító, évi 1 500 szülést levezető kórházi osztály minimális ágyszám-igénye 100%-os állandó kihasználtaságot feltételezve: 1 500 szülés * 4 nap/365 nap, azaz 17 ágy. Látható: a ötödakkora teljesítményhez (7 000 ellenében 1 500) magasabb ágyszám társul.

Mi kellene ahhoz, hogy a szövődménymentes szülést követően 4-6 órán belül anya és újszülött gyermeke itthon is nyugodt lélekkel hazabocsátható legyen? Egészséges és felelősségteljes szülők, gondozott terhesség, biztonságos és higiénikus otthoni környezet, a család folyamatos támogatása felkészült, kompenetens szakemberek részéről – ezt az ellátórendszernek nyújtania kell, a lakosságnak pedig igénybe kell(ene) vennie.

Vannak olyan területek az országban, ahol ez már ma is adott, s van, ahol pedig nem. Ezeken a „rizikós területeken” az anya és a gyermek érdekében indokolt a hosszabb kórházi tartózkodás, következményesen ehhez több ágyra van – szakmailag is teljesen indokoltan! – szükség. S azokon a területeken, ahol adott lenne minden/a legtöbb feltétel, miért nem így történnek az események? Mert a finanszírozási szabályok szerint akkor kapja meg a kórház a teljes közfinanszírozást a szülés után, ha legalább 3 napig az anyát a kórházban tartja. Ám a „rizikós területeken” (nevezzük meg: például a Nyírség és Borsod egyes területein, e a Dunántúlon is találunk ilyen körzeteket) akkor sem lenne szabad 4-6 óra múlva minden anyát és újszülöttet hazaengedni, ha ezt a finanszírozási szabályok lehetővé tennék!

Ugye, mennyire nem egyszerű? S ez csak egy, és nem is a legbonyolultabb példa annak bemutatására, mennyire sokrétűen, körültekintően szükséges és kell gondolkodnunk akkor, amikor kórházi ágyakról beszélünk. (S akkor még nem említettük meg, hogy az ágyak mögött orvosi szakmánként is mekkora különbségek húzódnak: nem ugyanazt jelenti egy intenzív terápiás ágy, egy gerinsebészeti ágy, egy sebészeti ágy, vagy egy sürgősségi ágy – mindegyik mögött más-más orvosi feltételrendszer és elvárás áll.)

A kórház és a kórházi ágy nem áldás és nem átok, hanem egy, a lakosság egészsége érdekében egy gyógyító folyamat részeként bevetett eszköz, amit józan belátással, és a körülmények értő mérlegelése mellett szabad és kell használnunk. S kórházi ágyszámot csak akkor szabad csökkenteni, ha a kórházi ágyat kiváltó új orvosi folyamat minden feltételét megteremtettük – erről szeretnek a döntéshozók megfeledkezni, mivel ez bizony beruházást igényel (épületbe, eszközbe, képzésbe), s ennek költségvonzatait szeretnék megtakarítani, és az ebből fakadó kockázatokat, károkat (magasabb szövődményráta, rosszabb eredmények) pedig viseljék az ellátók és betegeik.

Ezért nem lehet, és nem is szabad egységesen kijelenteni, hogy az ágyszámokat csökkenteni kell. Kell, ha lehet. Lehet, ha ennek feltételeit teljeskörűen megteremtettük. Van olyan magyar régió, ahol ezt gyorsabban meg lehet tenni, s vannak „rizikós területek”, ahol pedig el kell fogadnunk, hogy a rosszabb szociális körülmények között élők számára a drágább kórházi ellátás nyútja ugyanazt a minőséget és biztonságot.

Óvva intenék tehát attól, hogy abszolút „kórházi ágyszám-célokat” tűzzünk ki és valósítsunk meg, lett légyen az bármennyire is hangzatos (EU átlag, OECD átlag, ázsiai tigrisek átlaga, csendes-óceáni átlag – ízlés szerint). Legújabbkori történelmünkből emlékezhetünk még hasonlókra, meg az eredményeikre is: lásd „vas és acél országa”, gyapot- és rizstermelés, magyar narancs.

A haladó egészségügyi szemlélet más célokat tűz ki, alapvetően a minőséget és a hozzáférhetőséget helyezve a figyelem középpontjába. Tűzzük ki inkább, hogy csökkentjük az ország valamennyi régiójában a csecsemőhalandóságot 3 ezrelékre; minden felismert daganatos beteg kezelése 2 héten belül kezdődjön meg, és a daganatos halálozás csökkenjen 20%-al; nem sürgősségi, tervezhető ellátások maximális várakozási ideje ne legyen hosszabb, mint 60 nap; az egyes beavatkozások szövődményrátája az EU átlagra, vagy az alá kerüljön. S még sorolhatnánk.

Ezt követően, az egyes földrajzi területek adottságait és jellemzőit figyelembe véve lehet eldönteni, hogy ezeket a célokat hogyan lehet ott, abban a környezetben megvalósítani: kórházi ágyakon, vagy más formában.

Ennek az egyensúlynak az megtalálása és eltalálása, ráadásul finanszírozható fenntartása – ez az igazi kihívás és siker minden mai egészségügyi vezető számára, nem csak önmagában egy esetleges ágyszámcsökkentés.

Mert indíthatunk és megvívhatunk hangzatos függetlenségi háborúkat a kórházi ágyszámok ellen, még akár meg is nyerhetjük ezeket – ám kérdés, hogy ezzel tényleg megnyerjük-e a valós ellenségeink, a lakosságot indokolatlanul korán és nagy mértékben tizedelő népbetegségek (a szív-érrendszeri betegtségek, a cukorbetegség, a mozgásszervi betegségek, a krónikus légúti betegségek, a pszichiátriai betegségek) ellen vívott háborúnkat?

A szerző a zirci kórház főigazgatója volt, azóta Norvégiában a Helse Nord regionális egészségügyi irányító szervezet elemző tanácsadója.